山西省申请认定中小学教师资格人员体检表.doc

附件 1 山西省申请认定中小学教师资格人员体检表 姓名 年 龄 籍贯 现住所 性别 婚否 民族 联系电话 相 身份证号码 片 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 右 矫正 右 矫正 右 左 视力 左 度数 左 裸眼视力 医师意见 眼病 辨 色 力 签名 五 官 听 力 耳 疾 鼻 科 外 科 面 左耳 米 右耳 鼻及鼻窦 部 咽喉 口腔唇腭 齿 他 身 高 淋 医师意见 签名 嗅觉 其 米 医师意见 签名 医师签名 体 重 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 公分 公斤 医师意见 签名 血 压 医师意见 心脏及血管管 内 呼 吸 系 统 腹 部 器 官 科 肝 脾 其 他 （ B 超 ） 神经及精神 签名 其 他 妇科检查 医师签名 胸部透视 医师签名 化验检查 肝功 血糖 其 他 医师签名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.既往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病等病史。 本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。