武汉市基本医疗保险“双通道”用药申请表.pdf

附件 1： 武汉市基本医疗保险“双通道”用药申请表 登记流水号： 姓 申请时间： 名 性 社保卡号 人员类别 别 年 月 大学生医保 □ 日 年龄 身份证号 职工医保 工作单位 □ 居民医保 □ 联系 电话 家庭住址 申请使用药品 名称 定点医院 名称： 编号： 责任医师 姓名： 工号： 定点药店 申请人签字（患者本人） 以上内容由患者本人或监护人填写 确诊 时间 疾病诊断 年 月 日 申请使用药品 名称 用药依据 用法用量 定点医院意见 复查建议 责任医师意 见 请于 年 月 日前，进行病情复 查和用药评估。 签名： 签章： 医保办意见 （盖章） 定点药店 （盖章） 填表说明： 1、本表格用于参保人员首次使用“双通道”药品进行备案时填报。 2、定点医院是设有“双通道”药品适用专业学科的三级医疗机构以及部分二级眼 科专科医疗机构，为参保人员提供“双通道”用药资格认定、用药和病情复查评估等服 务。 3、定点药店是具有“双通道”药品服务资格的定点零售药店。 4、附报：社保卡、身份证、相关疾病的病理检查报告和基因检测报告等病历资料。 5、本表一式三份，定点医院、定点药店和参保人员各留存一份。