关于印发《沙坡头区12-14岁学生新冠病毒疫苗接种工作方案》的通知.pdf

附件 1 12-14 岁学生新冠病毒疫苗接种摸底登记表 学校名称： 填报人： 联系电话： 是否计划 接种（1 是 2 否） 序 号 班级 姓 名 性 别 年 龄 例1 三（2）班 李** 男 16 1 例2 三（2）班 杨** 女 15 2 身份证号 联系电话 现居住地 本人不能接种原 接种日期 因申报（1 生病；2 外出；3 有接种禁 第 1 剂 第 2 忌；4 主观不愿意） 次 剂次 1 … 注：本表供各校摸底使用填写，现居住地在外地学生单独登记并。1.年龄：实足年龄，指从出生到计算时为止,共经历的周年数 或生日数；2.现居住地指学生现在居住的地址，具体至街道/乡镇；3.是否计划接种：指本人此次是否有接种计划，是填 1，否 填 2；本项如填否，请同时填写本人不能接种原因；4.接种日期：接种相应剂次疫苗后如实填写，日统计将汇总数字填写在接 种情况统计表中。