广佛肇高速公路佛山段S4标合同段北江大桥引桥8♯墩“3.14”高处坠落事故调查报告.pdf

广佛肇高速公路佛山段 S4 标合同段北江 大桥引桥 8♯墩“3•14”高处坠落事故 调查报告 2020 年 3 月 14 日，位于广佛肇高速公路广州石井至肇 庆大旺段佛山段施工 S4 标北江大桥引桥 8♯墩，发生一起高 处坠落事故，事故造成两人受伤。 按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令 第 493 号）和佛山市三水区人民政府《关于同意授权区安监 局组织调查一般生产安全事故的批复》（三府复〔2012〕19 号）的有关规定，由区应急管理局组织区公安分局、区纪委 监委、区住房城乡建设和水利局、区交通运输局、区人力资 源和社会保障局、区总工会、乐平镇政府等单位人员，组成 广佛肇高速公路佛山段 S4 标合同段北江大桥引桥 8♯墩“3• 14”高处坠落事故调查组，对事故进行调查。事故调查组按 照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不 放过”的原则，通过调查取证，查明了事故发生的经过、原 因和性质，分清了事故责任，提出了对相关责任单位和责任 人的处理意见及防范措施。现将有关情况报告如下： 一、基本情况 （一）工程项目及参建各方情况 工程概况：工程名称：广佛肇高速公路广州石井至肇庆 大旺段佛山段施工 S4 标（以下简称：S4 标）；工程内容： -1- 包括主线及匝道的路基、桥涵、绿化等工程施工。 建设单位：佛山市广佛肇高速公路有限公司（以下简称： 广佛肇公司），统一社会信用代码：914406***，类型：有 限责任公司（法人独资），法定代表人：谢山海，注册资本： 人民币贰拾捌亿壹仟柒佰柒拾壹万伍仟壹佰捌拾玖元，成立 日期：2015 年 08 月 17 日，营业期限至长期，住所：佛山市 顺德区乐从镇乐从社区居民委员会佛山新城天虹路 46 号信 保广场 1 号楼 804 单元，经营范围：广佛肇高速公路佛山段 项目的投资、建设、经营、管理和维护，广佛肇高速公路佛 山段项目沿线配套服务的开发、经营。（依法须经批准的项 目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）。 施工单位：中铁大桥局集团有限公司（以下简称：中铁 公司），统一社会信用代码：91420***，类型：有限责任公 司(非自然人投资或控股的法人独资)，住所：汉阳区汉阳大 道 38 号，法定代表人：刘自明，注册资本：贰拾柒亿陆仟 零捌拾叁万贰仟陆佰元整，成立日期：2001 年 04 月 20 日， 营业期限至长期，经营范围：包括公路工程、桥梁工程等。 (依法须经批准的项目,相关部门批准后方可开展经营活动）。 持有《建筑业企业资质证书》，证书编号：D14***，有效期 至 2021 年 04 月 26 日，资质类别及等级：包括公路工程施 工总承包特级、特级桥梁工程专业承包壹级等。 监理单位：重庆中宇工程咨询监理有限责任公司（以下 简称：中宇公司），统一社会信用代码：9150010***，类型： -2- 有限责任公司（法人独资），住所：重庆市南岸区学府大道 33 号，法定代表人：龚世强，注册资本：贰仟万元，成立日 期：1996 年 09 月 17 日，营业期限自 1996 年 09 月 17 日至 永久，经营范围：包括在全国范围内承担一、二、三类公路 工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务等。（以上经营 范围按资质证书核定限期从事经营）。持有公路工程监理甲 级资质证书，证书编号：交监公甲第 19***号，有效期自 2019 年 2 月 11 日至 2023 年 2 月 10 日。 劳务协作单位：吴川市土木建筑工程公司（以下简称： 吴川公司），统一社会信用代码：914408***，类型：全民 所有制，住所：吴川市梅录新城路 82 号，法定代表人：吴 伟钦，注册资金：人民币肆仟零贰拾万元，成立日期：1980 年 11 月 17 日，经营期限至长期，经营范围：房屋建筑工程 施工总承包贰级、水利水电工程施工总承包叁级，施工劳务 作业，机械租赁。（依法须经批准的项目，经相关部门批准 后方可开展经营活动）。持有《建筑业企业资质证书》，资 质等级：施工劳务不分等级、水利水电工程施工总承包三级， 有效期至 2021 年 04 月 22 日，证书编号：D3440***. （二）合同签订情况 1.施工合同：2017 年 8 月 25 日，广佛肇公司与中铁公 司签订了广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段佛山段施 工 S4 标施工合同和安全生产合同。 2.监理合同：2017 年 6 月 30 日，广佛肇公司与中宇公 -3- 司签订了《广佛肇高速公路广州石井至肇庆大旺段项目佛山 段施工监理合同》、《安全生产合同》，在《安全生产合同》 中约定了双方的安全生产职责。 3.劳务协作合同：2018 年 9 月 24 日，中铁大桥局集团 有限公司广佛肇高速公路佛山段 S4 标段项目经理部与吴川 公司签订了劳务协作合同。 4.劳动合同：付海兵、向绪安、向鹏辉、向华平四人与 吴川公司签订了《劳动合同》，并由吴川公司统一派至 S4 标工地工作。 二、事故发生经过和事故救援情况 （一）事故发生经过 2020 年 3 月 14 日 6 时 50 分许，吴川公司员工付海兵、 # 向绪安、向鹏辉、向华平四人在 S4 标北江大桥引桥 8 墩进 行抱箍安装作业。工作开始后，向鹏辉、向华平将两片抱箍 # 每面用 6 个螺栓预安装在 8 墩柱底部，后由付海兵操作吊机， 将抱箍和站在抱箍作业平台上的向鹏辉、向华平（二人安全 # 带系在抱箍作业平台围栏上）提升至 8 墩柱顶面高程线处（顶 面高程线距离地面约 18 米），之后向鹏辉、向华平用电动 扳手将在地面预连接的每面 6 根螺栓紧固后，向鹏辉、向华 平均要求付海兵将吊车松开、并将吊车钩取下，之后二人继 续安装和紧固其他的抱箍螺栓；在吊车松开约 30 分钟左右 （8 时 23 分许），抱箍沿墩柱滑落至地面，导致站在抱箍作 业平台上的向鹏辉、向华平随抱箍一起滑落至地面受伤。 -4- （二）事故救援情况 事故发生后，付海兵立即拨打了 120 急救电话，向绪安 帮助向鹏辉、向华平从抱箍作业平台上移出，闻讯赶来的公 司其他人员也加入救援，约 9 时 10 分许救护车到达现场， 将向鹏辉、向华平送往三水区人民医院治疗。 （三）采取的措施 接到事故报告后，区有关部门、乐平镇政府高度重视， 工作人员立即赶赴现场，及时了解相关情况，并成立事故调 查组，协调各单位、各部门立即开展事故调查和善后处理等 工作。区交通运输局开具了停工通知书，要求中铁大桥局集 团有限公司 S4 标项目部工地立即暂时停产停业整顿，配合 事故调查和做好对伤者的治疗善后处理工作。 （四）善后处理情况 向鹏辉、向华平二人目前均在医院接受治疗。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）广佛肇高速公路佛山段 S4 标合同段北江大桥引 桥 8♯墩“3•14”高处坠落事故造成两人受伤，受伤人员情况 如下： 向鹏辉，男，土家族，出生于 1964 年 11 月 30 日，户 籍 所 在 地 ： 湖 南 省 石 门 县 子 良 乡 *** ， 身 份 证 号 码 ： 4324271964***。 向华平，男，土家族，出生于 1968 年 3 月 24 日，户籍 -5- 所 在 地 ： 湖 南 省 石 门 县 子 良 乡 *** ， 身 份 证 号 码 ： 4324271968***。 佛山市三水区人民医院出具了向鹏辉、向华平病情情况 的诊断证明，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB 6441-86），二人均构成重伤。 （二）本次事故未造成其他直接经济损失。 四、事故发生的原因和事故性质 （一）现场勘查情况 事故发生地点为 S4 标北江大桥引桥 8♯墩。墩柱高约 20 米，抱箍处于墩柱底部且陷入黄土地面约 20 厘米，抱箍一 侧（面 1）紧固了 18 个螺栓，另一侧（面 2）紧固了最下排 6 个螺栓还有 12 个螺栓未安装，电动扳手处于抱箍作业平台 # 上，墩柱表面可见抱箍滑落时的摩擦痕迹。吊机停放在 8 墩 附近 10 米处，已收回吊臂。 8#墩 （图 1：事故发生地点和已收回吊臂的吊车） -6- 抱箍面2 抱箍作 业平台 未安装的螺栓 （图 2：滑落至墩底的抱箍） （图 3：抱箍面 2 有 12 个螺栓未安装） （二）调查情况 事故发生后，事故调查组对广佛肇公司副总经理邓潼， 中铁公司 S4 标项目部经理尚庆果、安全总监吴金山、安全 员张金山，中宇公司现场专监滕晓清，吴川公司材料设备部 部长唐天飞、现场负责人付恒为、员工付海兵、向绪安、向 鹏辉、向华平进行了调查询问，并提取了相关单位的安全生 产档案资料，调查情况如下： 广佛肇公司：该公司作为项目建设单位，与中铁公司签 订了《安全生产合同》，明确了发包人、承包人的安全生产 职责。合同中第 1 条发包人职责：第（3）项定期组织召开 安全生产调度会，及时传达中央及地方政府相关安全生产的 精神。第（4）项组织对承包人施工现场进行安全生产检查， 监督承包人及时处理发现的各类安全隐患。广佛肇公司提供 了安全培训通知、会议纪要、会议签到表、安全检查意见书、 整改回复书等资料，履行了建设方安全生产职责。 中宇公司：中宇公司作为项目监理单位，为广佛肇高速 公路佛山段项目制定了《监理计划》、配备了符合要求的监 -7- 理人员，并提供了《监理日志》记录，履行了监理方相关安 全管理职责。 中铁公司：中铁公司作为项目承包单位，根据在该项目 中需履行的安全生产职责，制定有《危险作业管理制度》、 《盖梁抱箍法施工操作规程》，与吴川公司签定了《劳务协 作合同》。针对抱箍安装作业、人员培训、安全技术交底、 人员持证上岗和生产现场管理等情况，中铁公司对吴川公司 现场负责人付恒为提出的危险作业申请（包括高处作业）进 行了审批，提供了对付海兵、向绪安、向鹏辉、向华平四人 进行的“三级”安全教育培训和考核记录、盖梁抱箍法施工 安全技术交底记录、安全劳动防护用品发放记录等资料。生 产现场管理工作是中铁公司向吴川公司分派劳务任务后由 吴川公司生产负责人付恒为负责落实。中铁公司存在的问 题：中铁公司存在对危险作业审批把关不到位的情况，审批 未明确具体作业人员。 向鹏辉、向华平：在进行抱箍作业时违反了《盖梁抱箍 法施工操作规程》第 1 条第（1）项抱箍安装规定：“紧固 完成检查无误后，方可解除钢丝绳”、第 4 条抱箍法施工安 全控制要点规定：“高空作业，禁止穿硬底和带钉易滑的鞋， 必须戴好安全帽和系好安全带，安全带需固定在墩顶钢筋 上，不得固定在抱箍上”的相关规定。 吴川公司：作为项目劳务协作单位，付海兵、向绪安、 向鹏辉、向华平四人在 3 月 14 日的工作由吴川公司生产负 -8- 责人付恒为安排；向鹏辉、向华平未持有高处作业证。该公 司存在的问题：一是安排不符合资质的员工向鹏辉、向华平 二人从事抱箍安装高处作业，违反了与中铁公司签订的《劳 务协作合同》第 6.2 项“吴川公司提供的特种作业人员，应 取得特种作业上岗操作证书”的相关规定；二是未督促、检 查向鹏辉、向华平二人严格按照《盖梁抱箍法施工操作规程》 实施包箍安装作业；三是未监督向鹏辉、向华平按照使用规 则佩戴、使用劳动防护用品的问题。 （三）事故发生原因 1.直接原因 向鹏辉、向华平在墩顶进行抱箍安装作业时，未将安全 带系在墩顶钢筋上，在未安装和紧固完抱箍螺栓的情况下， 提前解除了吊车钢丝绳，由于抱箍与墩柱之间摩擦力不足， 导致人与抱箍平台一起沿墩柱滑落，造成二人受伤。 2.间接原因 导致发生此次事故的间接原因是吴川公司安全生产主 体责任落实不到位：一是安排不符合资质的人员进行高处作 业；二是未及时制止和纠正向鹏辉、向华平二人违章操作； 三是未监督从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用 品。 （四）事故性质 根据调查情况，调查组认定，“广佛肇高速公路佛山段 S4 标合同段北江大桥引桥 8♯墩“3•14”高处坠落事故”是一 起一般生产安全责任事故。 -9- 五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议 经调查，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产 安全事故和调查处理条例》（国务院 493 号令）等法律法规， 对事故相关责任认定和处理建议如下： 1.向鹏辉，个人生产安全意识淡薄，违反安全操作规程， 未正确使用劳动防护用品，对事故发生负有责任；由区应急 管理局责令吴川公司根据公司安全生产责任制等规章制度 对向鹏辉进行处理，并将处理结果书面报区应急管理局。 2.向华平，个人生产安全意识淡薄，违反安全操作规程， 未正确使用劳动防护用品，对事故发生负有责任；由区应急 管理局责令吴川公司根据公司安全生产责任制等规章制度 对向华平进行处理，并将处理结果书面报区应急管理局。 3.吴川市土木建筑工程公司，企业安全生产主体责任未 有效落实，对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据 相关法律法规对该公司进行行政处理。 六、事故防范和整改措施 为应对和防范类似事故的发生，按照行业主管和属地监 管原则，提出以下事故防范和整改措施。 （一）区交通运输局落实行业主管部门监管责任。要督 促行业领域内各建设单位和施工单位严格执行道路施工安 全方面的有关法律法规，切实履行安全责任，确保在建工程 项目的安全、受控。会同行业其他管理部门联合组织开展道 路交通在建项目的安全检查，强化建设单位、施工单位等安 - 10 - 全生产主体责任落实。 （二）由区交通运输局约谈佛山市广佛肇高速公路有限 公司、中铁大桥局集团有限公司的主要负责人，向其宣传企 业、相关人员的安全生产法定职责，督促其加强、完善安全 生产管理工作，加强生产现场安全管理；责令中铁公司就危 险作业审批不规范的问题进行整改。 广佛肇高速公路佛山段 S4 标合同段 北江大桥引桥 8♯墩“3•14” 高处坠落事故调查组 2020 年 5 月 28 日 - 11 -