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中国口腔医学继续教育杂志 2022 年 1 月 第 25 卷 第 1 期 上颌窦骨增量术：叙述性综述 Maxillary sinus augmentation procedures: a narrative clinical review Anahat Khehra/Liran Levin, DMD, FRCD(C) 原载 Quintessence Int. 2020; 51(7):578-584.（英文） 曾文敏 译 摘 于晓潜 审 要 由于上颌窦的存在，上颌后牙区缺失牙的种植修复常常面临垂直骨量不足的挑战。上颌窦骨增量 术是一项旨在增加上颌后牙区种植修复的支持骨高度的外科手术。有很多研究表明上颌窦骨增量术能 获得较高的种植成功率。为了获得满意的治疗效果，了解上颌窦的解剖结构和进行完善的术前评估是 非常重要的。了解局部血管、神经走形和上颌窦分隔有助于降低上颌窦骨增量术术中及术后并发症的 发生率。本综述围绕上颌窦骨增量术进行综述，主要包括以下几个方面：上颌窦解剖结构，术前评估， 禁忌证，上颌窦骨增量技术，术后护理，疗效评估和并发症。 关键词 1 植骨；种植；上颌；上颌窦提升；成功率；存活率 引言 上颌窦骨增量术的目的在于增加剩余牙槽骨的 垂直骨高度，从而获得有利于植体植入的骨高度。 拔牙、年龄的增长、或上颌窦窦腔气化均可导致上 颌后牙区牙槽骨的丢失。上颌骨骨增量术通过提升 上颌窦黏膜，在上颌窦底骨壁和黏膜之间创造一个 译者单位 北京大学口腔医学院·口腔医院 牙周科 北京市海淀区中关村南大街 22 号；1000191 60 中国口腔医学继续教育杂志 空间，在该空间里植入骨移植材料，从而增加种植 位点的骨高度，以保证植体的稳定性并为种植修复 提供长期的骨支持。 2 解剖结构 2.1 上颌窦 上颌窦是最大的副鼻窦，内部充满气体。位于 上颌骨内，鼻腔外侧，在牙列上方，眶底以下，颞 下窝前方。上颌窦的顶点与颧骨相邻。外侧壁是一 薄层骨板，外侧壁入路的上颌窦骨增量术常以此侧 中国口腔医学继续教育杂志 2022 年 1 月 壁为入路。内侧壁包含窦口，是上颌窦与鼻腔的开 口。从鼻腔内观察，开口位于中鼻道。从上颌窦内 观察，开口位于上颌窦内侧壁较高的位置。因此， 在植入骨移植材料时，可不危及上颌窦的窦口引流 功能。上颌窦底壁由牙槽骨及部分上颌窦的腭突形 成，自尖牙或前磨牙区水平向后斜向下弧度走行， 延伸至上颌结节区。上颌窦的功能尚不完全清楚， 但被认为参与温润空气和减轻颅面结构的重量。 2.2 上颌窦黏膜 上颌窦内衬上颌窦黏膜。窦黏膜包括三层结构： 骨膜，结缔组织和假复层纤毛柱状上皮（呼吸上皮）。 手术前上颌窦黏膜的病理性改变可能会增加手术并 发症和后期植体植入失败的风险。 2.3 上颌窦分隔 上颌窦分隔是从窦外侧壁到内侧壁的薄骨结 构，发生率高达 37％，通常位于第一磨牙和第二磨 牙之间。上颌窦分隔的形状和位置变异较大，因此 在进行涉及该区域的任何手术之前，术前影像学评 估非常重要。 2.4 血运 上牙槽后动脉，眶下动脉，腭大动脉和蝶腭动 脉是上颌动脉的主要分支，它们为上颌窦的骨壁和 窦膜提供血液供应。眶下动脉和上牙槽后动脉滋养 上颌窦的外侧部分，而鼻后外侧动脉滋养窦的内侧 部分。上牙槽后动脉在窦的侧壁内走形，其走形位 置变异大。在行外侧壁入路的上颌窦骨增量术时要 小心该动脉，因为损伤它可能造成术中和术后出血。 为了避免对任何动脉的损伤，术前应使用锥形束计 算机断层扫描（CBCT）评估其解剖位置。 2.5 神经分布 上颌窦由上颌神经，眶下神经支配和腭神经支 配。上牙槽前神经分布于前壁。上牙槽后神经和上 牙槽中神经分布于上颌窦后壁。眶下神经在上颌骨 顶端的中部沿前后方向走形，以支配上颌窦上壁和 部分内壁。腭大神经分布于窦口和窦底壁。 3 术前评估 3.1 骨高度 当剩余牙槽骨到窦底的距离小于植体植入所需 的距离（通常为 10 mm）时，通常表明需要进行上 第 25 卷 第1期 颌窦骨增量术。一般来说，如果骨高度超过 5mm， 则可以采用经牙槽嵴入路的上颌窦骨增量术。如果 骨高度为 5mm 或更少，通常采用外侧壁入路的上 颌窦骨增量术。 3.2 颌间距离 颌间距离指下颌咬合面与上颌牙槽嵴之间的距 离。如果此距离小于 5mm，则由于修复空间不足， 可能会影响治疗计划。牙槽骨吸收，会引起颌间距 离增加，这可能会导致修复基台和牙冠较长，从而 影响美观，牙冠与植体的比例不协调，以及植体所 受机械作用力增大。 3.3 影像学评估 术前需通过影像学评估以确定剩余牙槽骨高 度，上颌窦底的位置和解剖结构，上颌窦的高度以 及是否存在上颌窦病变或分隔。计算机断层扫描 （CBCT）比二维放射线成像更可靠，因为它能更 准确地识别相关的解剖结构，并提供有关牙槽嵴尺 寸、上颌窦宽度和窦侧壁厚度等信息，还有助于排 除鼻窦内疾病或畸形。 4 禁忌证 除一般的种植禁忌证外，上颌窦骨增量术禁忌 证还包括：急性上颌窦炎，复发性慢性上颌窦炎， 复发性真菌性上颌窦炎，上颌窦发育不全，上颌窦 肿瘤，上颌窦放疗史，未控制的糖尿病，和囊肿性 纤维化。此外，吸入类固醇类药物和可卡因依赖也 是该手术的禁忌证。 5 预防性用药 上颌窦骨增量术前，偶尔应预防性使用抗生素 和类固醇。但是，是否预防性用药最终应由外科医 生决定。没有证据证明常规术前预防性用药是必要 的，并且关于术前预防性用药对手术效果的作用尚 存在争议。 6 上颌窦骨增量技术 外侧壁入路技术和经牙槽嵴顶入路技术是最常 用的两种上颌窦骨增量技术。选择何种技术，主要 取决于剩余牙槽骨骨高度。如果高度为 4mm 或更 小，通常建议采用外侧壁入路技术，并延期植入植 体。如果剩余牙槽骨骨高度能保证植体的稳定性， 则可在上颌窦骨增量手术同期植入植体。有学者提 中国口腔医学继续教育杂志 61 中国口腔医学继续教育杂志 2022 年 1 月 第 25 卷 第 1 期 出当剩余牙槽骨骨高度小于 4mm 时，采用经牙槽 嵴顶入路上颌窦植骨技术，植体的存活率会降低。 因此，当剩余牙槽骨骨高度超过 5mm 时，建议采 用经牙槽嵴顶入路技术。 6.1 外侧壁入路技术 20 世纪 70 年代，Oscar Hilt Tatum Jr 首先 开展了外侧壁入路上颌窦骨增量技术（图 1）。通 过在上颌窦侧壁开窗，分离提升上颌窦底黏膜，在 上颌窦底黏膜与骨板间填放骨移植材料来增加牙槽 骨的高度，从而满足植体植入的需要。研究表明， 使用外侧壁入路技术可以使骨高度增加 9mm 或更 多。术中翻开全厚瓣，暴露上颌骨外侧壁，在侧壁 上形成骨窗。骨窗的下缘应距窦底向上 2 ～ 3mm， 并向远端延伸至第一或第二磨牙。为避免上颌窦黏 膜穿孔，术者应在看到蓝紫色的窦膜后停止钻孔。 如涉及有牙的部位，注意避免损伤牙根。可使用高 速涡轮手机或超声骨刀制备骨窗。骨窗处的骨块可 以覆盖在骨移植材料的上方也可以完全去除。一旦 骨块断裂形成窗口，使用窦提升器械将窦膜抬高， 形成一个放置骨移植材料的空间。如果剩余牙槽嵴 高度可以提供植体良好的初期稳定性，则可以同期 植入植体。可在骨窗处覆盖胶原膜，尤其是在骨窗 较大的情况下。最后，将软组织瓣复位并缝合。如 果同期植入植体无法获得良好的初期稳定性，则应 在骨增量术后 6 ～ 9 个月植入植体。 6.2 20 世纪 90 年代，Robert B Summers 首先开 展了经牙槽嵴顶入路技术（图 2）。相较于外侧壁 入路技术，经牙槽嵴顶入路技术操作更简单，手术 时间更短，并发症风险更小。当剩余牙槽骨高超过 5mm 时，建议使用经牙槽嵴顶入路技术。该技术 联合植骨可将牙槽骨高度增加 4 ～ 8mm。在牙槽 嵴顶处翻开全厚瓣，球钻标记手术部位，使用直径 逐渐增加的骨凿逐渐扩大并压实种植窝骨密度，最 后以稍小于拟植入植体直径的骨凿将窦底骨板推进 上颌窦。此时，如需要植入骨移植材料，则将其推 a b c d 图1 外侧壁入路上颌窦骨增量术。a. 侧壁开窗后，提升上颌窦黏膜；b. 窦腔内植入骨移植材料；c. 使用胶原膜覆盖骨窗； d. 术后影像学检查显示上颌窦黏膜被充分抬高，窦腔内可见骨移植材料 62 经牙槽嵴顶入路技术 中国口腔医学继续教育杂志 中国口腔医学继续教育杂志 2022 年 1 月 b 第 25 卷 第1期 c 图 2 经牙槽嵴入路上颌窦骨增量术。a. 制备窝洞 ( 在该病例中， 同期拔除了上颌右侧磨牙 )；b. 击穿上颌窦底；c. 术后影像学 a 检查显示植体根方上颌窦腔内可见骨移植材料（箭头所示） 入至窦底平面，进入到窦内。通常同期植入植体， 一定确保植体植入后具有良好的初期稳定性。若同 期植入植体不能获得良好的初期稳定性，建议术后 6 个月后再植入植体。 球囊技术是另一种经牙槽嵴顶入路的上颌窦 骨增量技术，该技术选用适合直径的骨凿或骨挤压 器突破上颌窦底后，用球囊输送器将球囊放至上颌 窦底和黏膜空隙处，想球囊内注射内生理盐水，其 体积取决于所需提升的高度，以抬高上颌窦黏膜。 另一种技术是水压法牙槽嵴顶入路技术。在该技术 中，使用流体动力压力来提升窦膜。该技术将窦膜 穿孔的风险降到最低，并且降低了患者术后不适感。 登腾公司的上颌窦提升工具盒声称能更容易进入窦 腔，从而有效降低上颌窦黏膜穿孔的风险，缩短手 术时间。 6.3 骨移植材料 当前，有多种不同类型的骨移植材料可用于上 颌窦骨增量手术。研究证明，单独使用不同的骨移 植材料或联合使用骨移植材料和其他生物制剂或生 长因子，植体的存活率是相似的。此外，一项比较 伴或不伴骨移植材料的上颌窦提升术的研究表明， 使用或不使用骨移植材料，差异无显著性。术中 使用何种骨移植材料最终取决于病例特点和术者的 判断。 7 术后护理 7.1 术后用药 异物、窦内菌群和口腔菌群，都可能引起术后 感染。因此，建议术后使用 1 ～ 2 周的抗生素。一 般选用阿莫西林，安美汀 - 复方抗生素或克林霉素。 为了减少术后肿胀、疼痛和发炎，偶尔术后使用甾 体类药物。不过，在上颌窦骨增量术后，是否使用 该类药物，尚存在争议。全身性和局部性抗充血药 可用于防止窦口阻塞。最后，应予患者止痛药（根 据需要使用）和氯己定漱口液。 7.2 术后医嘱 首先告知患者术后疼痛是正常的。患者应避免 剧烈运动和吸烟。饮食宜清淡。保持良好的口腔卫 生，有助于促进术区愈合并降低感染的风险。术后 24 小时应每天使用洗必泰冲洗。为避免过大的压力， 引起窦膜破裂：禁止擤鼻涕；禁止使用吸管或吸烟； 禁止呼气行为，如将气球充气；限制弯腰行为；打 喷嚏和咳嗽时，嘴巴要张开。 8 疗效评估 总体而言，上颌窦提升术的成功率很高。Tan 等采用经牙槽嵴顶入路上颌窦提升术，发现种植成 功率为 92.8％。同样，Pjetursson 等使用外侧壁入 路上颌窦提升术，发现种植成功率为 90.1％。在 Del Fabbro 等的系统综述中，比较了使用外侧壁 入路上颌窦提升术时同时植入植体和延期植入植体 的存留率，发现同期植入植体的存留率为 92.2％， 而延迟植入的为 92.9％。有研究评估了基于垂直 骨丢失程度的种植成功率，据报道，当剩余牙槽骨 骨高度小于 5mm 时，种植成功率约为 92.7％；当 剩余牙槽骨骨高度大于 5mm 时，种植成功率约为 96.9％。 中国口腔医学继续教育杂志 63 中国口腔医学继续教育杂志 9 并发症 9.1 术中并发症 2022 年 1 月 第 25 卷 第 1 期 9.1.1 上颌窦黏膜穿孔 上颌窦骨增量术常见并发症之一是上颌窦黏 膜穿孔，会影响上颌窦的完整性和植体的存活。当 使用外侧壁入路技术时，术中黏膜穿孔发生率介于 10％和 44％之间。据报道，存在上颌窦分隔和剩余 牙槽骨骨高度小于 3.5mm 会增加黏膜穿孔的风险。 该并发症被证实与术后急性上颌窦炎、感染和种植 失败相关。如果穿孔很小，可使用胶原蛋白膜覆盖 穿孔区。当穿孔较大时，可能需要缝合或纤维蛋白 粘合剂。在严重的情况下，可能需要中断手术，并 在 4 ～ 6 个月后再次手术。 9.1.2 上颌窦分隔 上颌窦分隔会加大骨窗制备和上颌窦黏膜分离 的难度，以及增加黏膜穿孔的风险。有时可能需要 在分隔的两侧分别开窗，避开骨间隔，以避免并发 症的发生。 9.1.3 出血 术中出血可能源于黏骨膜瓣，上颌窦黏膜或骨 64 中国口腔医学继续教育杂志 的血管破裂。由于手术部位的血管大多是外周小血 管，因此发生大出血的情况并不常见。为了最大程 度地减少出血的风险，采用外侧壁入路技术时，建 议使用压电式超声骨刀制备骨窗。如果确实发生了 出血，止血措施包括按压止血，使用局部血管收缩 剂、纤维素，烧灼和缝合等。 9.2 术后并发症 感染是常见的术后并发症。口腔或上颌窦内细 菌可能会导致术区感染。应当首选抗生素以预防术 后感染。在某些情况下可能需要切开引流。如果抗 生素对上颌窦内的感染无效，表明需再次手术清除 移植材料并清除病灶。 10 总结 当考虑于骨量不足的上颌后牙区行种植修复 时，上颌窦骨增量术是可行的选择。如术前做好充 足的准备和计划，术中严格按计划执行，该手术将 具有很高的成功率。进行上颌窦骨增量术时，正确 的手术操作，充分的术前准备和丰富的临床经验是 至关重要。