8医疗器械经营许可延续申请表（空表）.docx

备注：此表应通过陕西省药品安全监管综合业务系统填写，填写完成后下载打印，签字盖章后按指定位置上传。 陕西省药品安全监管综合业务系统网址：http://mpa.shaanxi.gov.cn/zwsb/ 编号： 医疗器械经营许可延续申请书 企业名称（公章）： 申 请 人： 联 系 电 话： 申 请 日 期： 受 理 日 期： 受 理 编 号： 国家药品监督管理局监制 备注：此表应通过陕西省药品安全监管综合业务系统填写，填写完成后下载打印，签字盖章后按指定位置上传。 陕西省药品安全监管综合业务系统网址：http://mpa.shaanxi.gov.cn/zwsb/ 编号： 医疗器械经营许可延续申请书 企业名称 许可证编号 发证日期 统一社会信用代码 有效期限 法定代表人 企业负责人 经营方式 经营模式 住 所 经营场所 库房地址 经营范围 姓名 身份证号 联系电话 传真 电子邮件 联系人 延续 本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法 规的要求从事医疗器械经营活动。 法定代表人（签字） （企业盖章） 年 月 日