失业人员亲属申领失业保险待遇审核表.xls

失业人员亲属申领失业保险待遇审核表 表5-5 档案资料编号： 待遇审核 A4 领取人姓名 领取人身份证号码 领取人与死者关系 □ 直系亲属 ： 性别 □ 非直系亲属： 领取人联系电话 10 0 家庭住址 死亡失业人员姓名 原身份证号码 失业保险金领取证编号 死亡时间 年 月 日 领取人签字： 死亡原因 年 姓名 性别 年龄 身份证号码 与死者关系 收入来源情况 月 日 经办机构审核意见 死亡失业人员供养 直系亲属情况 经办人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 （以下由经办机构填写） 失业保险金领取时间 已领取待遇时间 年 年 死亡当月失业保险待遇是否发放 月至 月至 年 年 月，为期 月，为期 月。 月。剩余未发放待遇 □ 已发 □ 未发补发当月失业保险金数额 月。 审核人： 1（小写） 丧葬补助金数额 （大写） 2（小写） 抚恤金数额 （大写） 3（小写） 合计发放数额 （大写） 4（小写） 负责人： （经办机构公章） （此表一式两份，一份由领取人留存，一份由经办机构留存。）（计算公式为4=1+2+3）