【工伤保险】11 表十一 重庆市工伤保险待遇发放账户维护申请表.docx

重庆市工伤保险待遇发放账户维护申请表 表十一 (以下申报内容由工伤职工本人或委托人填写) 工伤职 原 登 记 的 工 伤 职 工 姓 名 为 _______________ ， 身 份 证 号 为 工账户 _______________，联系电话___________。因______银行卡 维护申 （账号_____________________）遗失（更换），现申请变更为 请 _______银行卡，账号为______________________。 申请人签字： 申请时间： 年 月 日 (以下申报内容由供养亲属本人或委托人填写) 供养亲 属账户 维护申 请 原 登 记 的 供 养 亲 属 姓 名 为 _______________ ， 身 份 证 号 为 _____________，联系电话___________；对应因工死亡职工姓 名 为 _______________ 。 因 ______ 银 行 卡 （ 账 号 _________________）遗失（更换），现申请变更为_______银 行卡，账号为________________。 申请人签字： 单位账 户维护 申请 申请时间： 年 月 日 现 申 请 变 更 为 _____________________________ （ 开 户 行 ） ， 开 户 银 行 行 号 ________________ ， 单 位 开 户 户 名 ____________________，账号________________。 单位名称：（章） 经办人： 申请时间： 年 月 日 备注：工伤保险待遇对私支付账户应为领取人的社会保障卡银行账户，沙坪坝区的对私支付银行为工商银行、农业银行、 建设银行、中国银行、邮储银行、重庆农商行。