附件三：2021年城乡居民基本医疗保险基金绩效自评报告.docx

湘潭市城乡居民基本医疗保险补助资金 转移支付 2021 年度绩效自评报告 根据《中共中央 国务院关于全面实施预算绩效管理的 意见》有关要求,按照财政部《项目支出绩效评价管理办法》 （财预〔2020〕10 号)及财政部有关工作要求，根据《国家 医疗保障局关于全面开展医保转移支付资金绩效评价工作 的通知》（医保函〔2020〕3 号）安排，经全面收集全市城乡 居民基本医疗保险补助资金使用情况相关数据和信息，对我 市 2021 年城乡居民基本医疗保险补助资金相关情况进行了 评估和总结，现将有关情况报告如下： 一、绩效目标分解下达情况 （一）中央下达城乡居民基本医疗保险补助资金转移支 付预算情况和绩效目标情况 中央财政共下达湘潭市 2021 年城乡居民基本医疗保险 补助资金 72199.43 万元。 绩效目标为：巩固参保率，稳步提高保障水平，实现基 金收支平衡等。 （二）市内分解下达预算和绩效目标情况 湘潭市财政共分解下达城乡居民基本医疗保险补助资 金 106293.4 万元。其中中央财政城乡居民基本医疗保险补 助资金 72199.43 万元、省级财政城乡居民基本医疗保险补 助资金 34093.97 万元。 绩效目标与中央财政下达的目标一致。 二、绩效目标完成情况分析 （一）资金投入情况分析 1、项目资金到位情况分析 2021 年社会保险基金决算显示，截至 2021 年 12 月，城 乡居民基本医疗保险补助资金到位 122045.27 万元，其中： 中 央 补 助 资 金 到 位 72199.43 万 元 ； 省 级 补 助 资 金 到 位 34093.97 万元；市级补助资金 3247.92 万元，县区级补助资 金到位 12503.95 万元。 2、项目资金执行情况分析 截至 12 月底，城乡居民基本医疗保险已支出合计 152369 万元，因新系统上线，部分费用不能及时拨付，预计全年基 金支出 180000 万元，城乡居民医保基金基本收支平衡。 3、项目资金管理情况分析 一是严格执行制度。各统筹区严格执行国家统一的基金 财务制度、会计制度以及《社会保险法》、《湖南省城乡居民 基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2016〕29 号），并根据 当地的实际情况制订了切实可行的基金管理制度。 二是完善内部控制体系。根据内控制度严格管理，各级 经办机构严格按照内部控制业务流程，做到了“不相容职务 相分离”，申请、审核、审批流程清晰，不合规医疗费用报 销支出实行拒付制度，严格监督资金使用方向，确保专款专 用，避免截留、挤占、挪用等情况的出现。 三是加强医保基金监管。全市各级医保基金监管队伍坚 决贯彻执行国家和省各项工作部署，综合属地管理与分级管 理优势，构建分层网格化全监管格局，通过网络监管、手机 查房等协同监管等措施创新医保基金监管工作机制，深入源 头专项治理医保违法违规，持续巩固打击欺诈骗保高压态势， 确保医保基金（资金）安全。 （二）总体绩效目标完成情况分析 一是参保规模总体稳定。从近 3 年统计数据来看，全市 基本医疗保险参保规模比较稳定，截至 2021 年 12 月底，湘 潭市本地参保 271.1 万人（其中职工医保 51.00 万人、居民 医保 220.1 万人），以统计部门公布的第七次人口普查常住 人口 272.6 万人为基数计算，参保率达到 99.45%。达到了年 度指标值 95%的要求。 二是基金收支总体平衡。2021 年城乡居民基本医疗收入 合计 183238.28 万元，预计支出 180000 万元，基金收支平 衡并略有结余。 2021 年我市医保坚持参保全覆盖的原则，将全市所有城 乡居民纳入基本医疗保险覆盖范围，按照“以收定支、收支 平衡、略有结余”坚持筹资水平与保障标准适应社会经济发 展水平相协调原则。确保城乡居民参保率得到巩固，基金支 出进一步规范，待遇保障水平进一步提高，群众医保获得感 不断增强。 （三）绩效指标完成情况分析。 1、产出指标完成情况分析 （1）数量指标 ①参保人数 271.1 万人。截至 2021 年 12 月底，湘潭市 本地参保 271.1 万人（其中职工医保 51.00 万人、居民医保 220.1 万人）。达到 2021 年城乡居民基本医疗保险补助资金 绩效目标设定的 213.5 万人。 ②各级财政实际到位补助标准为 580 元/人/年。达到预 期目标。 ③当年中央、省市财政补助资金到位率 100%。基本达到 预期目标。 （2）质量指标 ①以常住人口数为基数计算的基本医保综合参保率 99.45%，超过预定目标。 注：以上比例按照湘潭市统计局根据第七次人口普查公 开的我市常住人口计算得来。 ②重复参保人数和虚报参保人数无。 ③参保人政策范围内住院费用报销比例 70.73%，高于目 标值 0.73 个百分比。 ④参保人住院费用实际报销比例 56.85%，高于目标值 6.85 个百分比。 ⑤实行按病种（组）、按人头付费等支付方式改革。一 是开展 DRG 试点且进入正式运行。根据国家医保局有关要求， 湘潭市纳入全国 DRG 付费试点城市。我市试点工作推进顺利， 已进入正式运行阶段，2021 年湘潭市在国家试点进展情况监 测评估中被评定为“进度优秀”。 ⑥基金滚存结余可支配月数 8 个月。达到预期目标。截 止 2021 年底， 全市城乡居民基本医疗保险基金当期结余 11.11 亿元。 ⑦开展门诊统筹。湘潭市全面推进居民门诊统筹，顺利 取消家庭账户。统一了门诊统筹政策。大力推进居民高血压 糖尿病门诊用药保障工作，各基层卫生医疗机构已广泛开展 “两病”门诊。居民“两病”门诊用药保障工作政策规范、 服务便捷、推进有力。 2、满意度指标完成情况分析 （1）参保对象满意度 95%以上。2021 年，通过落实医 保惠民政策、制定全市统一事项清单、大力推进医保网上办 事等措施，提升医保便民服务水平。各级经办部门一是扎实 推进带量采购任务落实落地，确保药价下调到位、药品供应 到位；二是认真落实城乡居民大病待遇调整、高血压糖尿病 药品费用支付等惠民政策；三是积极开展 DRG 试点、深化总 额付费控制管理、完善多元复合支付方式等支付方式改革； 四是严格落实医保扶贫各项工作。五是各统筹区经办部门根 据当地实际，采取入驻市民之家，全面提升医保经办政务服 务规范化水平。全面推进好差评制度，健全投诉举报制度， 提升办事人员的满意度。六是长株潭三地积极推进医疗保障 “三同城”，实现职工医保缴费年限互认、定点医药机构互 认、局部组网结算，便利三地参保职工。这一系列举措的实 施，进一步提高了医疗保障水平和医保经办能力，提升了人 民群众医保获得感，参保对象满意度达到 95%。 （2）参保群众政策知晓度达到普遍知晓。一是健全完 善工作制度。二是多种途径进行政策宣传。利用网络、电视、 宣传资料发放、进街道、社区进行政策宣传、利用失业保险 培训的时机授课等方式宣传医保政策，提升参保群众的政策 知晓率。三是各级经办机构加强了对两定机构的宣传指导。 通过上述措施，参保对象对居民医保缴费、待遇、报销等政 策普遍知晓。 三、湘潭市城乡居民基本医疗保险补助资金转移支付绩 效自评结果 2021 年我市城乡居民基本医疗保险补助资金转移支付 绩效目标自评，参保率、报销比、门诊统筹、支付方式改革、 群众满意度等各项核心指标均优于预期。实现了应保尽保， 巩固了参保率，规范了基金支出，医疗保障水平稳步提高， 基金收支保持平衡，资金使用效率进一步提升，群众医保获 得感不断增强。自评结果为满分。 四、绩效自评结果拟应用和公开情况 我局严格加强绩效评价结果的应用工作，对标国家要求， 积极探索应用评价结果的有效机制，将评价结果作为我市以 后中央、省级财政转移支付城乡居民基本医疗保险补助资金 分配使用的一个依据。并严格按照上级要求，及时将专项转 移支付绩效目标应公开的内容进行公开，接受参保居民及社 会监督。 湘潭市医疗保障局 2022 年 2 月 10 日