镇医保〔2023〕15号药品目录.pdf

镇江市医疗保障局镇江市人力资源和社会保障局镇医保〔2023〕15 号镇江市医疗保障局镇江市人力资源和社会保障局关于执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》的通知各市医疗保障局，各市（区）人力资源和社会保障局，镇江新区人力资源和社会保障局、镇江高新区社会事业发展局，局各处室、单位，各定点医药机构：根据国家医疗保障局、人力资源和社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）〉的通知》（医保发〔2023〕5 号）和江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）〉的通知》（苏医保发〔2023〕9 号） — 1 — 要求，结合我市实际，现就贯彻落实《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）》（以下简称《2022 版国家目录》）的相关事宜通知如下。一、执行时间及范围自 2023 年 3 月 1 日起，全市职工基本医疗保险（生育保险）、工伤保险、参加特殊医疗费用统筹人员和城乡居民基本医疗保险统一执行《2022 年药品目录》，《2022 年药品目录》包括凡例、西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片五个部分，将以电子版的形式发给各单位，凡例、药品通用名、药品分类、剂型和限定支付范围等按照国家规定执行。二、严格药品支付管理严格执行《2022 年药品目录》，严禁自行扩大或调整目录内药品限定支付范围。所有分类、编码、备注及符号等内容均参照《2022 年药品目录》中凡例部分要求执行。对中药饮片及符合条件的民族药、医疗机构制剂等，本次调整暂维持原支付政策不变。严格按照国家和省医疗保障局要求，调入药品按规定纳入基金支付范围。调出药品按自费药品纳入信息系统。三、及时做好目录更新和维护工作市级医疗保险经办机构根据省医保部门下发的全省药品目录数据库和市医保部门确定的乙类药品先付，进行相应的信息维护并下发至各市医疗保险经办机构。各级医疗保险经办机构要督 — 2 — 促管辖区域医药机构及时更新药品目录数据库信息，确保 2023 年 3 月 1 日起执行 2022 版药品目录数据库。以往规定与本通知不一致的，以本通知为准。附件：1. 江苏省医疗保障局、江苏省人力资源和社会保障厅《关于执行〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2022 年）〉的通知》（苏医保发〔2023〕9 号） 2. 《2022 年药品目录》新增药品名单 3. 乙类先付调整药品名单镇江市医疗保障局镇江市人力资源和社会保障局 2023 年 2 月 28 日（此件主动公开） — 3 — 附件 1 — 4 — — 5 — — 6 — — 7 — — 8 — — 9 — — 10 — — 11 — 附件 2 《2022 年药品目录》新增药品名单支付个人先行类别支付比例序号药品名称 1 奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂(I) 乙 30% 限活动性十二指肠溃疡或胃食管反流病。 2 奥美拉唑碳酸氢钠干混悬剂 (Ⅱ) 乙 30% 限活动性良性胃溃疡。 3 替戈拉生片乙 30% 限反流性食管炎。 4 磷酸钠盐散乙 30% 5 德谷胰岛素利拉鲁肽注射液乙 20% 6 盐酸二甲双胍缓释片 (Ⅲ) 乙 10% 7 西格列他钠片乙 20% 8 脯氨酸恒格列净片乙 20% 限成人 2 型糖尿病患者。 9 艾地骨化醇软胶囊乙 30% 限绝经后女性骨质疏松症。 10 氯吡格雷阿司匹林片乙 30% 11 注射用甲磺酸萘莫司他乙 30% 12 异麦芽糖酐铁注射液乙 30% 限口服铁剂无效或无法口服补铁；或临床上需要快速补充铁。 13 达依泊汀α注射液乙 30% 限接受血液透析的成人慢性肾脏病患者 (CKD)的贫血。 — 12 — 备注限血糖控制不佳的成人 2 型糖尿病患者。序号药品名称 14 中长链脂肪乳/氨基酸 (16)/ 葡萄糖 (36%) 注射液 15 结构脂肪乳(20%)/氨基酸 (16)/ 葡萄糖 (13%)注射液 16 支付个人先行类别支付比例备注 30% 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。乙 30% 需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。小儿多种维生素注射液(13) 乙 30% 限与肠外营养药物配合使用时支付,单独使用不予支付。 17 艾考糊精腹膜透析液乙 10% 18 门冬氨酸钾镁木糖醇注射液乙 30% 19 瑞加诺生注射液乙 30% 20 非奈利酮片乙 30% 21 比索洛尔氨氯地平片乙 30% 22 美阿沙坦钾片乙 30% 23 非诺贝酸片乙 30% 24 注射用头孢唑林钠/ 氯化钠注射液乙 30% 25 注射用头孢美唑钠/ 氯化钠注射液乙 30% 26 注射用头孢呋辛钠/ 氯化钠注射液乙 30% 27 注射用头孢他啶/5% 葡萄糖注射液乙 30% 乙限洋地黄中毒引起的心律失常患者。限 2 型糖尿病相关的慢性肾脏病成人患者。 — 13 — 支付个人先行类别支付比例序号药品名称 28 注射用头孢他啶/氯化钠注射液乙 30% 29 盐酸头孢卡品酯颗粒乙 30% 30 注射用硫酸艾沙康唑乙 30% 31 对氨基水杨酸肠溶颗粒乙 30% 32 恩替卡韦颗粒乙 30% 限乙型肝炎。 33 示踪用盐酸米托蒽醌注射液乙 30% 限甲状腺手术区域淋巴结或乳腺癌前哨淋巴结的示踪。 34 米诺膦酸片乙 30% 35 盐酸艾司氯胺酮注射液乙 20% 36 普瑞巴林缓释片乙 30% 37 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑乙 30% 38 咪达唑仑口颊粘膜溶液乙 30% 39 盐酸曲唑酮缓释片乙 30% 40 盐酸美金刚口溶膜乙 30% 41 倍氯福格吸入气雾剂乙 30% 限慢性阻塞性肺病。 42 茚达格莫吸入粉雾剂 (II) 乙 30% 限未能充分控制的成年哮喘患者。 43 茚达特罗莫米松吸入粉雾剂(II) 乙 30% — 14 — 备注限侵袭性曲霉病或侵袭性毛霉病的成人患者。限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。限：1. 胃镜、结肠镜检查的镇静； 2.全身麻醉的诱导和维持。支付个人先行类别支付比例序号药品名称 44 茚达特罗莫米松吸入粉雾剂(III) 乙 30% 45 福多司坦口服溶液乙 30% 46 环孢素滴眼液(Ⅲ) 乙 30% 47 复方电解质眼内冲洗液乙 30% 48 肠内营养乳剂(SP) 乙 30% 49 重组结核杆菌融合蛋白(EC) 乙 30% 50 吸入用氯醋甲胆碱乙 30% 51 银翘清热片乙 30% 52 清肺排毒颗粒乙 10% 53 芪蛭益肾胶囊乙 30% 54 益肾养心安神片乙 30% 55 解郁除烦胶囊乙 30% 56 七蕊胃舒胶囊乙 30% 57 玄七健骨片乙 30% 58 坤心宁颗粒乙 30% 59 注射用福沙匹坦双葡甲胺乙 30% 备注限 4 岁及以上儿童和青少年的严重性春季角结膜炎。需经营养风险筛查，明确具有营养风险,且应为不能经饮食补充足够营养的住院患者方予支付。限放化疗且吞咽困难的患者。 — 15 — 支付个人先行类别支付比例序号药品名称 60 硫酸镁钠钾口服用浓溶液乙 30% 61 复合磷酸氢钾注射液乙 10% 62 复方氨基酸 (15AAII)/葡萄糖(10%)电解质注射液乙 30% 63 碳酸氢钠林格注射液乙 10% 64 氨基酸(15)腹膜透析液乙 20% 65 托伐普坦片乙 20% 66 注射用多黏菌素 E 甲磺酸钠乙 30% 67 泊沙康唑肠溶片乙 10% 限 13 岁和 13 岁以上重度免疫缺陷患者。 68 泊沙康唑注射液乙 20% 限 18 岁和 18 岁以上重度免疫缺陷患者。 69 枸橼酸托法替布缓释片乙 30% 70 普瑞巴林口服溶液乙 30% 71 拉考沙胺注射液乙 30% 72 奥氮平口溶膜乙 30% 73 盐酸安非他酮缓释片 (II) 乙 30% 74 舒更葡糖钠注射液乙 30% 75 盐酸美金刚缓释胶囊乙 20% — 16 — 备注需经营养风险筛查，明确具有营养风险，且不能经饮食或“肠内营养剂”补充足够营养的住院患者方予支付。支付个人先行类别支付比例序号药品名称 76 依达拉奉注射液乙 30% 77 注射用替莫唑胺乙 30% 乙单独支付及双通道管理乙单独支付及双通道管理乙单独支付及双通道管理乙单独支付及双通道限肺动脉高压(PAH，管理乙单独支付限对其他治疗(例如皮质类固醇、免疫球蛋及双通道白)治疗反应不佳的成人(≥18 周岁)慢性管理原发免疫性血小板减少症(ITP)患者。乙单独支付及双通道限β-地中海贫血成人患者。管理乙单独支付限 12 岁及以上患者预防遗传性血管性水及双通道肿(HAE)发作。管理乙单独支付限其他系统治疗(如激素或生物制剂)应答及双通道不佳或不适宜上述治疗的难治性、中重度管理特应性皮炎成人患者。 78 美泊利珠单抗注射液 79 昂丹司琼口溶膜 80 奈妥匹坦帕洛诺司琼胶囊 81 82 83 84 85 曲前列尼尔注射液注射用罗普司亭注射用罗特西普拉那利尤单抗注射液阿布昔替尼片备注限肌萎缩侧索硬化(ALS) WHO 分类 1)。 — 17 — 序号 86 87 88 89 90 91 92 93 药品名称多拉米替片阿兹夫定片来特莫韦片来特莫韦注射液优替德隆注射液注射用恩美曲妥珠单抗注射用维布妥昔单抗洛拉替尼片 — 18 — 支付个人先行类别支付比例备注乙单独支付及双通道限艾滋病。管理乙单独支付及双通道管理乙单独支付及双通道管理乙单独支付及双通道管理乙单独支付限既往接受过至少一种化疗方案的复发及双通道或转移性乳腺癌患者。管理乙限：1.接受了紫杉烷类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶单独支付的 HER2 阳性早期乳腺癌患者的辅助治及双通道疗；2.限接受了紫杉烷类和曲妥珠单抗治管理疗的 HER2 阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者。乙限以下 CD30 阳性淋巴瘤成人患者： 1.复发或难治性系统性间变性大细胞淋巴单独支付瘤(R/R sALCL )；2.复发或难治性经典及双通道型霍奇金淋巴瘤(R/R cHL)； 3.既往接管理受过系统性治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤(pcALCL)或蕈样真菌病(MF)。乙单独支付限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚及双通道期或转移性非小细胞肺癌患者。管理序号 94 95 96 97 98 99 药品名称布格替尼片赛沃替尼片奥雷巴替尼片瑞派替尼片维奈克拉片注射用卡非佐米 100 羟乙磺酸达尔西利片 101 瑞维鲁胺片 102 注射用醋酸地加瑞克支付个人先行类别支付比例备注乙单独支付限间变性淋巴瘤激酶(ALK)阳性的局部晚及双通道期或转移性的非小细胞肺癌 (NSCLC) 患管理者。乙单独支付限含铂化疗后疾病进展或不耐受标准含及双通道铂化疗的、MET 外显子 14 跳变的局部晚管理期或转移性 NSCLC 成人患者。乙单独支付限 T315I 突变的慢性髓细胞白血病慢性期及双通道或加速期的成年患者。管理乙单独支付限既往接受过 3 种或以上激酶抑制剂(包及双通道括伊马替尼)的晚期胃肠间质瘤(GIST)成人管理患者。乙单独支付及双通道限成人急性髓系白血病患者。管理乙限复发或难治性多发性骨髓瘤成人患者，患者既往至少接受过 2 种治疗,包括蛋白单独支付酶体抑制剂和免疫调节剂：1.每 2 个疗程及双通道需提供治疗有效的证据后方可继续支付；管理 2. 由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。乙限既往接受内分泌治疗后出现疾病进展单独支付的激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受及双通道体 2(HER2)阴性的复发或转移性乳腺癌管理患者。乙单独支付限转移性激素敏感性前列腺癌(mHSPC)患及双通道者。管理乙单独支付及双通道限需要雄激素去势治疗的前列腺癌患者。管理 — 19 — 序号药品名称 103 奥法妥木单抗注射液 104 乌帕替尼缓释片 105 阿普米司特片 106 伊奈利珠单抗注射液 107 古塞奇尤单抗注射液富马酸二甲酯肠溶胶 108 囊利司扑兰口服溶液用 109 散 110 利鲁唑口服混悬液 111 哌柏西利胶囊 — 20 — 支付个人先行类别支付比例备注乙单独支付及双通道限成人复发型多发性硬化(RMS)。管理乙限：1. 12 岁及以上患者难治性、中重度特单独支付应性皮炎的二线治疗；2.活动性银屑病关及双通道节炎成人患者的二线治疗；3. 中重度活动管理性类风湿关节炎成人患者的二线治疗。乙单独支付限符合接受光疗或系统性治疗指征的中及双通道度至重度斑块状银屑病的成人患者。管理乙单独支付限抗水通道蛋白 4(AQP4)抗体阳性的视神及双通道经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)成人患者。管理乙单独支付限适合系统性治疗的成人中重度斑块状及双通道银屑病。管理乙单独支付及双通道限成人复发型多发性硬化(RMS)。管理乙单独支付限 2 月龄及以上患者的脊髓性肌萎缩症及双通道 (SMA)。管理乙单独支付及双通道限肌萎缩侧索硬化(ALS)。管理乙单独支付限激素受体(HR)阳性、人表皮生长因子受及双通道体 2(HER2)阴性的局部晚期或转移性乳腺管理癌。附件 3 乙类先付调整药品名单序号药品名称支付类别先付比例 1 利拉鲁肽注射液乙 10% 2 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(50R)注射剂乙 10% 3 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合(25R)注射剂乙 10% 4 地特胰岛素注射剂乙 10% 5 甘精胰岛素注射剂乙 10% 6 德谷胰岛素注射剂乙 10% 7 利格列汀口服常释剂型乙 10% 8 沙格列汀口服常释剂型乙 10% 9 维格列汀口服常释剂型乙 10% 10 西格列汀口服常释剂型乙 10% 11 达格列净片乙 10% 12 那格列奈口服常释剂型乙 10% 13 瑞格列奈口服常释剂型乙 10% 14 依帕司他口服常释剂型乙 10% 15 德谷门冬双胰岛素注射液乙 20% 16 利司那肽注射液乙 20% 17 贝那鲁肽注射液乙 20% 18 度拉糖肽注射液乙 20% 19 聚乙二醇洛塞那肽注射液乙 20% 20 吡格列酮二甲双胍口服常释剂型乙 20% 21 二甲双胍格列吡嗪口服常释剂型乙 20% — 21 — 序号药品名称支付类别先付比例 22 二甲双胍维格列汀Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅲ口服常释剂型乙 20% 23 利格列汀二甲双胍Ⅰ 利格列汀二甲双胍Ⅱ口服常释剂型乙 20% 24 西格列汀二甲双胍Ⅰ 西格列汀二甲双胍Ⅱ口服常释剂型乙 20% 25 恩格列净口服常释剂型乙 20% 26 卡格列净口服常释剂型乙 20% 27 氨基葡萄糖口服常释剂型乙 10% 28 米非司酮口服常释剂型乙 10% — 22 — 抄送：江苏省医疗保障局镇江市医疗保障局办公室 2023 年 2 月 28 日印发