附件2：防疫登记表.docx

附件 2 防疫登记表 本防疫登记表所称“14 天内”是指 2022 年 6 月 25 日—2022 年 7 月 8 日。凡违反我省常态化疫情防控有 关规定，隐瞒、虚报旅居史、接触史、健康状况等疫 情防控重点信息的，一经查实不予聘用，造成严重后 果的将依法依规追究责任。 1、现居住地（填写某省某市某县区）： 2、本人 14 天内是否有国内中、高风险等疫情重点地 区旅居史： □是 □ 否 3、本人 14 天内是否有国（境）外旅居史： □是 □否 4、本人 14 天内是否有省外低风险地区旅居史： □是 □否 5、本人 14 天内居住社区是否有新冠肺炎确诊病例、 疑似病例或无症状感染者： □是 □否 6、本人是否为仍在隔离治疗期的新冠肺炎确诊病例、 疑似病例或无症状感染者，以及集中隔离期未满的密 切接触者： □是 □否 7、本人是否有新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状 感染者密切接触史： □是 □否 8、本人是否接触过病例报告地区的发热或有呼吸道症 状患者： □是 □否 9、本人同一集体单位是否有聚集性发病： □是 □否 10、本人健康码是否为绿码： □是 □否 11、本人 14 天内是否有体温 37.3℃以上，出现持续 干咳、乏力、呼吸困难等症状： □是 □ 否 本人承诺上述信息真实准确，没有瞒报、漏报， 并对所承诺的事项承担责任。 姓名（本人手写）： 身份证号： 年 月 日