沁县医保局廉政风险防控图.doc

行政职权廉政风险防控图 行政处罚类 职权编码：4900-B-00100-140430 职权名称：对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务 机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的行为的处罚 1、徇私舞弊，应立案不立案； 2、玩忽职守，对不够条件的勉强 立案，损害一方当事人利益； 3、超越职权，擅自销案。 风险等级：中 1、夸大或缩小取证的范围； 2、延长或缩短调查取证的时间段， 直接影响案件调查结果； 3、隐报、擅改调查结果； 4、办案过程中把关不严导致事实 不清； 5、丢失、损毁证据； 10、以罚代管。 风险等级：高 1、久拖不批或越权审批，无故拖 延案件办理； 2、利用职务便利接受贿赂为当事 人谋利益； 3、随意行使自由裁量权； 4、法律法规运用错误 5、重大案件未进行集体讨论。 风险等级：高 1、不按自由裁量权基准，随意予 以行政处罚； 2、随意从轻或减轻处罚； 3、不依法履行重大案件处罚程序； 4、截留或私分罚没款物，使用丢 失或损毁扣押的财物。 风险等级：高 未按时送达。 风险等级：低 风险点 风险点 风险点 立 案 调查取证 审 查 告 知 防控措施 防控措施 防控措施 1、实行首问负责制,实行廉政、 勤政承诺； 2、内部监督检查，对查处案 件台帐定期进行检查； 3、纪检跟踪督察，举报投诉 受理。 责任人：科室负责人 1、规范程序，回避制度； 2、内部监督检查，复查复审； 3、纪检跟踪督察，受理举报； 4、健全办案管理制度。 责任人：具体承办人 1、执行内部督监督检查，纪检 组跟踪督察制度； 2、严格层级审批制度，量化处 罚标准； 3、严格执行听证程序，重大案 件必须集体讨论； 4、严格履行服务承诺，政务公 开、健全信访投诉举报受理制 度。 责任人：具体承办人 1. 严格按法律规定进行执法； 2.严格层级审批制度，量化处罚标准； 风险点 决 定 防控措施 3.执行内部监督检查制度，纪检组跟踪 督察制度。 4 严格执行听证制度，重大案件集体讨 论。 责任人：分管领导 风险点 送 达 结 案 防控措施 加强政务公开，加强对案卷及 台帐检查。 责任人：具体承办人 行政职权廉政风险防控图 行政处罚类 职权编码：4900-B-00200-140430 职权名称：对单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手 1、实行首问负责制,实行廉政、 段骗取医疗保险待遇行为的处罚 1、徇私舞弊，应立案不立案； 2、玩忽职守，对不够条件的勉强 立案，损害一方当事人利益； 3、超越职权，擅自销案。 风险等级：中 1、夸大或缩小取证的范围； 2、延长或缩短调查取证的时间段， 直接影响案件调查结果； 3、隐报、擅改调查结果； 4、办案过程中把关不严导致事实 不清； 5、丢失、损毁证据； 10、以罚代管。 风险等级：高 1、久拖不批或越权审批，无故拖 延案件办理； 2、利用职务便利接受贿赂为当事 人谋利益； 3、随意行使自由裁量权； 4、法律法规运用错误 5、重大案件未进行集体讨论。 风险等级：高 1、不按自由裁量权基准，随意予 以行政处罚； 2、随意从轻或减轻处罚； 3、不依法履行重大案件处罚程序； 4、截留或私分罚没款物，使用丢 失或损毁扣押的财物。 风险等级：高 未按时送达。 风险等级：低 风险点 风险点 风险点 立 案 调查取证 审 查 告 知 防控措施 防控措施 防控措施 勤政承诺； 2、内部监督检查，对查处案 件台帐定期进行检查； 3、纪检跟踪督察，举报投诉 受理。 责任人：科室负责人 1、规范程序，回避制度； 2、内部监督检查，复查复审； 3、纪检跟踪督察，受理举报； 4、健全办案管理制度。 责任人：具体承办人 1、执行内部督监督检查，纪检 组跟踪督察制度； 2、严格层级审批制度，量化处 罚标准； 3、严格执行听证程序，重大案 件必须集体讨论； 4、严格履行服务承诺，政务公 开、健全信访投诉举报受理制 度。 责任人：具体承办人 1. 严格按法律规定进行执法； 2.严格层级审批制度，量化处罚标准； 风险点 决 定 防控措施 3.执行内部监督检查制度，纪检组跟踪 督察制度。 4 严格执行听证制度，重大案件集体讨 论。 责任人：分管领导 加强政务公开，加强对案卷及 风险点 送 达 结 案 防控措施 台帐检查。 责任人：具体承办人 行政职权廉政风险防控图 行政处罚类 职权编码：4900-B-00300-140430 职权名称：对缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注 销登记，或者未按照规定申报应缴纳的城镇职工医疗保险费数额的处罚 1、徇私舞弊，应立案不立案； 2、玩忽职守，对不够条件的勉强 立案，损害一方当事人利益； 3、超越职权，擅自销案。 风险等级：中 1、夸大或缩小取证的范围； 2、延长或缩短调查取证的时间段， 直接影响案件调查结果； 3、隐报、擅改调查结果； 4、办案过程中把关不严导致事实 不清； 5、丢失、损毁证据； 10、以罚代管。 风险等级：高 1、久拖不批或越权审批，无故拖 延案件办理； 2、利用职务便利接受贿赂为当事 人谋利益； 3、随意行使自由裁量权； 4、法律法规运用错误 5、重大案件未进行集体讨论。 风险等级：高 1、不按自由裁量权基准，随意予 以行政处罚； 2、随意从轻或减轻处罚； 3、不依法履行重大案件处罚程序； 4、截留或私分罚没款物，使用丢 失或损毁扣押的财物。 风险等级：高 未按时送达。 风险等级：低 风险点 风险点 风险点 立 案 调查取证 审 查 告 知 防控措施 防控措施 防控措施 1、实行首问负责制,实行廉政、 勤政承诺； 2、内部监督检查，对查处案 件台帐定期进行检查； 3、纪检跟踪督察，举报投诉 受理。 责任人：科室负责人 1、规范程序，回避制度； 2、内部监督检查，复查复审； 3、纪检跟踪督察，受理举报； 4、健全办案管理制度。 责任人：具体承办人 1、执行内部督监督检查，纪检 组跟踪督察制度； 2、严格层级审批制度，量化处 罚标准； 3、严格执行听证程序，重大案 件必须集体讨论； 4、严格履行服务承诺，政务公 开、健全信访投诉举报受理制 度。 责任人：具体承办人 1. 严格按法律规定进行执法； 2.严格层级审批制度，量化处罚标准； 风险点 决 定 防控措施 3.执行内部监督检查制度，纪检组跟踪 督察制度。 4 严格执行听证制度，重大案件集体讨 论。 责任人：分管领导 风险点 送 达 结 案 防控措施 加强政务公开，加强对案卷及 台帐检查。 责任人：具体承办人 行政职权廉政风险防控图 行政处罚类 职权编码：4900-B-00400-140430 职权名称：对缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规 和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设 账册，致使城镇职工医疗保险费缴费基数无法确定和迟延缴纳的处罚 1、徇私舞弊，应立案不立案； 2、玩忽职守，对不够条件的勉强 立案，损害一方当事人利益； 3、超越职权，擅自销案。 风险等级：中 1、夸大或缩小取证的范围； 2、延长或缩短调查取证的时间段， 直接影响案件调查结果； 3、隐报、擅改调查结果； 4、办案过程中把关不严导致事实 不清； 5、丢失、损毁证据； 10、以罚代管。 风险等级：高 1、久拖不批或越权审批，无故拖 延案件办理； 2、利用职务便利接受贿赂为当事 人谋利益； 3、随意行使自由裁量权； 4、法律法规运用错误 5、重大案件未进行集体讨论。 风险等级：高 1、不按自由裁量权基准，随意予 以行政处罚； 2、随意从轻或减轻处罚； 3、不依法履行重大案件处罚程序； 4、截留或私分罚没款物，使用丢 失或损毁扣押的财物。 风险等级：高 未按时送达。 风险等级：低 风险点 风险点 风险点 立 案 调查取证 审 查 告 知 防控措施 防控措施 防控措施 1、实行首问负责制,实行廉政、 勤政承诺； 2、内部监督检查，对查处案 件台帐定期进行检查； 3、纪检跟踪督察，举报投诉 受理。 责任人：科室负责人 1、规范程序，回避制度； 2、内部监督检查，复查复审； 3、纪检跟踪督察，受理举报； 4、健全办案管理制度。 责任人：具体承办人 1、执行内部督监督检查，纪检 组跟踪督察制度； 2、严格层级审批制度，量化处 罚标准； 3、严格执行听证程序，重大案 件必须集体讨论； 4、严格履行服务承诺，政务公 开、健全信访投诉举报受理制 度。 责任人：具体承办人 1. 严格按法律规定进行执法； 2.严格层级审批制度，量化处罚标准； 风险点 决 定 防控措施 3.执行内部监督检查制度，纪检组跟踪 督察制度。 4 严格执行听证制度，重大案件集体讨 论。 责任人：分管领导 风险点 送 达 结 案 防控措施 加强政务公开，加强对案卷及 台帐检查。 责任人：具体承办人 行政职权廉政风险防控图 行政强制类 职权编码：4900-C-00100-140430 职权名称：对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相 关资料进行封存 1、徇私舞弊，对应进行证据 登记保存的不采取相应措施； 风险点 2、对不需要进行证据登记保 存的采取措施。 风险等级:中 1、徇私舞弊，对应进行证据 登记保存的不采取相应措施； 2、对不需要进行证据登记保 风险点 存的采取措施。 风险等级:高 未按时送达或送达方式违法 风险等级:低 风险点 未按时作出处理决定 风险等级:中 风险点 提出申请 批准 防控措施 1、服务承诺，回避制度； 2、内部监督检查，复查复审； 防控措施 3、纪检跟踪督察，受理举报； 4、健全办案管理制度。 责任人:分管领导 催告 防控措施 决定 1、实行案件终身负责制； 2、内部监督检查，对查处案 件台帐定期进行检查； 3、纪检跟踪督察，举报投诉 受理。 责任人:具体承办人 1、执行内部督监督检查，纪 检组跟踪督察制度； 2、加强对案件台账的内部监 督检查 责任人:具体承办人员 防控措施 1. 严格按法律规定程序进行； 2 执行内部监督检查制度，纪检组 跟踪督察制度。 责任人:分管领导 未及时进行措施解除 风险等级:高 风险点 解除措施 防控措施 1. 严格按法律规定按时解除相 应措施； 2 执行内部监督检查制度，纪检组 跟踪督察制度。 责任人:具体承办人员 行政职权廉政风险防控图 行政确认类 职权编码：4900-F-00100-140430 职权名称：医疗救助审批 申请人提出 救助申请 1、无故不受理认定申请； 2、无原因超时办理，久拖不办； 3、对材料不全者，不能一次告知所 需材料； 4、不严格审查或故意让虚假资料通 过。 风险等级：低 风险点 防控措施 受 1、不执行回避制度； 2、擅自降低审查标准； 3、现场检查结果的判断，不客观、 风险点 公正； 4、故意刁难申请人； 5、 对医疗救助认定政策研究不彻底， 导致调查核实不仔细或者遗漏重要 信息。 风险等级：中 理 调查、核实 防控措施 1、不履行审批制度，擅自确定审查 标准； 2、擅自改变审查结论； 3、对符合条件的不批准。 4、审批不规范导致结果不公正。 风险等级：中 风险点 认 定 防控措施 1、未及时送达； 2、不及时办结； 风险等级：低 风险点 送 达 防控措施 办结 1、政务公开，公开医疗救助认定 申请所需资料、办理程序等； 2、严格履行服务承诺制度，做到 首问责任和一次性告知； 3、严格执行责任追究制； 4、内部监督检查、投诉举报受理， 公开监督举报渠道。 责任人：政务窗口受理人 1、履行遵守承诺制度，投诉举报 受理； 2、执行回避制度，多人参加现场 调查。 3、严格遵守廉政制度； 4、加强学习，提高业务能力； 5、纪检跟踪督察； 10、内部监督，采取定期抽查制度。 责任人：科室负责人 1、严把材料审核关，加强监督， 杜绝遗漏； 2、严格按照《社会救助暂行办法》 和《关于进一步健全完善制度扎实 做好城乡医疗救助工作的通知》要 求做到公开、透明； 3、严格内部监督检查制度。 4、民主议事制度，集体决策； 5、纪检监察制度，投诉和信访受 理。 5、严格责任追究制。 责任人：科室负责人 1、政务公开。； 2、加强内部监管，落实责任追究； 责任人：办理人 行政职权廉政风险防控图 行政确认类 职权编码：4900-F-00200-140430 职权名称：参保单位参加社会保险登记及缴费基数核定 申请人提出 参保申请 1、无故不受理医保登记申请； 2、无原因超时办理，久拖不办； 3、对材料不全者，不能一次告知所 需材料； 4、不严格审查或故意让虚假资料通 过。 风险等级：低 1、不执行回避制度； 2、擅自降低审查标准； 3、现场检查结果的判断，不客观、 公正； 4、故意刁难申请人； 5、对医保登记及技术核定政策研究 不彻底，导致调查核实不仔细或者 遗漏重要信息。 风险等级：中 1、不履行审批制度，擅自确定审查 标准； 2、擅自改变审查结论； 3、对符合条件的不批准。 4、审批不规范导致结果不公正。 风险等级：中 1、未及时送达； 2、不及时办结； 风险等级：低 风险点 防控措施 受 理 风险点 调查、核实 风险点 风险点 认 定 送 达 办结 防控措施 防控措施 防控措施 1、政务公开，公开医保登记申请 所需资料、办理程序等； 2、严格履行服务承诺制度，做到 首问责任和一次性告知； 3、严格执行责任追究制； 4、内部监督检查、投诉举报受理， 公开监督举报渠道。 责任人：政务窗口受理人 1、履行遵守承诺制度，投诉举报 受理； 2、执行回避制度，多人参加现场 调查。 3、严格遵守廉政制度； 4、加强学习，提高业务能力； 5、纪检跟踪督察； 10、内部监督，采取定期抽查制度。 责任人：科室负责人 1、严把材料审核关，加强监督， 绝遗漏； 2、严格按照《社会保险法》和相 关文件做到公开、透明； 3、严格内部监督检查制度。 4、民主议事制度，集体决策； 5、纪检监察制度，投诉和信访受 理。 10、严格责任追究制。 责任人：科室负责人 1、政务公开。； 2、加强内部监管，落实责任追究； 责任人：办理人 行政职权廉政风险防控图 行政给付类 职权编码：4900-G-00100-140430 职权名称：基本医疗保险待遇的支付 提出基本医疗保险待遇给付申请 1、故意刁难参保单位或申请 人； 2、不按规定程序受理； 3、无正当理由超时办理。 4、符合条件的不予受理，而 对不符合条件的给予受理。 风险等级：中 风险点 1、不按规定程序、时限审核； 2、不按政策规定标准审核、 风险点 结算生育费用； 3、利用职务之便，徇私舞弊， 失职、渎职。 受理 审核 防控措施 防控措施 风险等级：中 没有按文件规定的流程 进行公示 风险等级：中。 1、无正当理由超时办理， 待遇发放不及时、不到位； 2、利用职务之便，徇私舞 弊，失职、渎职。 防控措施 风险点 决定 风险点 给付 风险等级：高 防控措施 1、公开受理程序和给付时间； 2、按规定程序办理； 3、明确工作时限、工作标准。 责任人:政务窗口受理人 1、严格执行层级审批制度，确 保证基金安全； 2、与被服务对象有利益关联的 人员应主动申明并回避； 3、加强内部监督检查、接受投 诉举报。 责任人: 科室负责人 1、政务公开，明确工作程序、 时限等； 2、实行责任追究制度。 责任人: 分管领导 1、做到一次性告知，材料齐全； 2、政务公开，明确工作程序、 时限等，对无正当理由超时办 理者预以诫勉谈话，限期办结； 3.健全投诉、举报监督制度。 责任人: 长治市医疗保险管理服务 中心 办结 行政职权廉政风险防控图 行政给付类 职权编码：4900-G-00200-140430 职权名称：生育保险津贴和医疗待遇支付 提出生育保险津贴和医疗待遇给付申请 1、故意刁难参保单位或申请 人； 2、不按规定程序受理； 3、无正当理由超时办理。 4、符合条件的不予受理，而 对不符合条件的给予受理。 风险等级：中 风险点 1、不按规定程序、时限审核； 2、不按政策规定标准审核、 风险点 结算生育费用； 3、利用职务之便，徇私舞弊， 失职、渎职。 受理 审核 防控措施 防控措施 风险等级：中 没有按文件规定的流程 进行公示 风险等级：中。 1、无正当理由超时办理， 待遇发放不及时、不到位； 2、利用职务之便，徇私舞 弊，失职、渎职。 防控措施 风险点 决定 风险点 给付 风险等级：高 防控措施 1、公开受理程序和给付时间； 2、按规定程序办理； 3、明确工作时限、工作标准。 责任人:政务窗口受理人 1、严格执行层级审批制度，确 保证基金安全； 2、与被服务对象有利益关联的 人员应主动申明并回避； 3、加强内部监督检查、接受投 诉举报。 责任人: 科室负责人 1、政务公开，明确工作程序、 时限等； 2、实行责任追究制度。 责任人: 分管领导 1、做到一次性告知，材料齐全； 2、政务公开，明确工作程序、 时限等，对无正当理由超时办 理者预以诫勉谈话，限期办结； 3.健全投诉、举报监督制度。 责任人: 长治市医疗保险管理服务 中心 办结 行政职权廉政风险防控图 行政监督检查类 职权编码：4900-J-00100-140430 职权名称：对定点医疗机构、定点药店的监督检查 检查环节：未履行性职 责进行检查 风险等级：低 责任人：科室负责人 风险点 防控措施 检查 1.严 格 执 行法律法 规规章制 度，切实履 风险点 处置环节：发现违法 行为未进行处置 风险等级：中 责任人：检查人 处置 防控措施 行职责。 2.加 强 监 发现非法行为，及时处 督检查，定 置 期对执法 情况进行 事后监管环节：未及 风险点 时移送 风险等级：低 责任人：执行人 移送 防控措施 公示。 涉嫌犯罪的，及时移送 3.落 实 执 司法机关 法考核，严 格执法过 风险点 事后监管环节：未跟 踪检查 风险等级：低 责任人：执行人 事后监管 防控措施 错责任追 究。 归档备查，跟踪整改情 况 4.加 强 纪 检监察。