山西省科技成果转化示范基地建设申请书.doc

附件 1： 山西省科技成果转化示范基地 建设申请书 示范基地名称： 申报单位名称： （盖章） 组织推荐部门： （盖章） 联系人： 联系方式 ： 申报日期: 年 月 日 山西省科学技术厅 二○一八年制 1 申请书填报说明 一、名称：山西省科技成果转化（开发区简称）示范基地； 二、主导产业指在整个产业结构中，处于主要的支配地位，比重较大， 综合效益较高； 三、申请单位基本情况表中所需填报数据均为上年度数据； 四、所有栏目均应认真填写，空格不够可加页；数值栏目按规定单位 填写，有小数的一律保留一位小数； 五、所属领域包括：装备制造、新能源、新能源汽车、新材料、电子 信息、节能环保、生物技术、现代农业、食品加工、医药卫生、交通运输、 现代服务业、公共安全、煤炭、煤化工、煤层气、冶金、电力、化工其他 等； 六、创新平台包括：国家级（省级）重点实验室、国家级（省级）工 程技术研究中心、国家级（省级）国际科技合作基地、国家级（省级）工 程研究中心、国家级（省级）企业技术中心、国家级（省级）科技企业孵 化器、国家级（省级）众创空间和其他，其他平台请注明； 七、组织推荐部门包括各市科技局、省直有关部门等，组织推荐部门 不明确可直接报省科技厅； 八、本申请书须上报一式 7 份，同时报送电子版。 0 一、申报单位基本情况表 单位名称 组织机构代码 通信地址 邮编 法人代表 电话 手机 邮箱 联系人 职务 手机 邮箱 主导产业领域 企业数（家） 主导产业企业数（家） 科技创新型企业数（家） 高新技术企业数（家） 科技型中小企业数（家） 科技中介服务机构数（家） 创新服务平台总数（家） 省级以上创新服务平台数（家） 从业人员总数（人） 科技人员数（人） 拟成立基地管理服务机 成果转化管理服务机构人数（人） 构人数（人） 上年度科技成果转化专 科技成果转化引导基金总额 项计划额度（万元） （万元） 总收入 利税 上年度经济指标（万元） 1 出口创汇 （万美元） 研发投入 二、申报单位主导产业企业情况表 序 号 企业名称 主营业务范围（简要说明） 核心科技成果 注：表格不够可另附页 0 主要产品 是否高 新技术 企业 上年销 上年研 售收入 发投入 （万元） （万元） 三、申报单位省级及以上创新平台情况表 序号 平台名称 依托单位 注：表格不够可另附页 1 级别 组建时间 四、申报内容 一、申报单位的基本情况（管理体制和运行机制、促进科技成果转化相关制度和专项计 划、创新服务体系、交易服务平台、区内企业和产业发展及在区域或行业中地位与作用等）： 2 二、申报示范基地的目的、意义： 三、总体目标 （一）三年规划目标（培育高新技术企业，转化成果数量，示范、引导、辐射、带动目标 群体与范围等）： 3 （二）年度工作目标及工作计划： 四、资金投入及预期效益预测（经济效益、社会效益、生态效益）： 4 五、审核意见 申报单位及负责人 拟成立示范基地负责人 （签字） 单位负责人 （签字） （公 章） 年 月 （公 章） 日 组织推荐部门意见： 负责人（签字） 年 5 月 日