西药、协议期内谈判药品、中成药、中药饮片、双通道目录.pdf

西药部分 药品分类代码 XA XA01 XA02 XA02A XA02B XA02BA XA02BC 药品分类 编号 药品名称 剂型 消化道和代谢方面的药物 口腔科制剂 甲 1 复方硼砂 乙 2 糠甾醇 乙 3 克霉唑 乙 4 氯己定 乙 5 替硝唑 乙 6 西吡氯铵 治疗胃酸相关类疾病的药物 抗酸药 甲 7 复方氢氧化铝 甲 8 枸橼酸铋钾 甲 ★（8） 枸橼酸铋钾 甲 9 碳酸氢钠 甲 10 胶体果胶铋 乙 ★（10） 胶体果胶铋 乙 11 复方铝酸铋 乙 12 铝碳酸镁 乙 ★（12） 铝碳酸镁 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 H2-受体拮抗剂 甲 13 法莫替丁 甲 ★（13） 法莫替丁 甲 14 雷尼替丁 甲 ★（14） 雷尼替丁 质子泵抑制剂 甲 15 奥美拉唑 乙 16 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 ★（16） 埃索美拉唑（艾司奥美拉唑） 乙 17 艾普拉唑 乙 ★（15） 奥美拉唑 乙 18 兰索拉唑 乙 ★（18） 兰索拉唑 乙 19 雷贝拉唑 乙 20 泮托拉唑 备注 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 外用液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 颗粒剂 颗粒剂 口服常释剂型 咀嚼片 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 — 19 — 限有禁食医嘱或吞咽困难的患者 限有十二指肠溃疡、反流性食管炎诊断患者的二线用药 限有禁食医嘱或吞咽困难的患者 限有禁食医嘱或吞咽困难的患者 药品分类代码 XA02BX XA03 XA03A XA03B XA03F 药品分类 编号 药品名称 乙 ★（20） 泮托拉唑 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 21 吉法酯 乙 22 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 ★（22） 硫糖铝 乙 23 瑞巴派特 乙 24 替普瑞酮 治疗功能性胃肠道疾病的药物 治疗功能性肠道疾病的药物 甲 25 匹维溴铵 乙 26 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 ★（26） 二甲硅油 乙 27 西甲硅油 乙 28 间苯三酚 乙 29 曲美布汀 乙 30 罂粟碱 乙 ★（30） 罂粟碱 乙 31 格隆溴铵 单方颠茄及其衍生物 甲 32 阿托品 甲 ★（32） 阿托品 甲 33 颠茄 甲 ★（33） 颠茄 甲 34 山莨菪碱 甲 ★（34） 山莨菪碱 乙 35 丁溴东莨菪碱 乙 ★（35） 丁溴东莨菪碱 乙 36 东莨菪碱 乙 ★（36） 东莨菪碱 乙 ★（34） 消旋山莨菪碱 乙 ★（34） 消旋山莨菪碱 胃肠动力药 甲 37 多潘立酮 甲 38 甲氧氯普胺 甲 ★（38） 甲氧氯普胺 甲 39 莫沙必利 剂型 注射剂 备注 限有禁食医嘱或吞咽困难的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 混悬凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服液体剂 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 — 20 — 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 限胃肠镜检查和腹部影像学检查 药品分类代码 XA04 XA05 XA05A XA05B XA06 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 ★（37） 多潘立酮 乙 40 溴米那普鲁卡因 乙 41 伊托必利 止吐药和止恶心药 甲 42 昂丹司琼 乙 ★（42） 昂丹司琼 乙 43 格拉司琼 乙 ★（43） 格拉司琼 乙 44 帕洛诺司琼 乙 45 托烷司琼 乙 ★（45） 托烷司琼 乙 ★（45） 托烷司琼 胆和肝治疗药 胆治疗药 甲 46 熊去氧胆酸 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 甲 47 联苯双酯 甲 ★（47） 联苯双酯 乙 48 促肝细胞生长素 乙 49 多烯磷脂酰胆碱 乙 ★（49） 多烯磷脂酰胆碱 乙 50 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙 ★（50） 复方甘草甜素（复方甘草酸苷） 乙 51 甘草酸二铵 乙 ★（51） 甘草酸二铵 乙 52 谷胱甘肽 乙 53 还原型谷胱甘肽（谷胱甘肽） 乙 54 硫普罗宁 乙 ★（54） 硫普罗宁 乙 55 门冬氨酸鸟氨酸 乙 56 葡醛内酯 乙 57 双环醇 乙 58 水飞蓟宾 乙 59 水飞蓟宾葡甲胺 乙 60 水飞蓟素 乙 61 异甘草酸镁 治疗便秘药物 甲 62 聚乙二醇 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 备注 限儿童或吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者 限放化疗且吞咽困难患者的二线用药 限放化疗且吞咽困难患者 口服常释剂型 口服常释剂型 滴丸剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服散剂 — 21 — 限肝功能衰竭 限抢救或肝功能衰竭 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 限肝功能衰竭 限药物性肝损伤或肝功能衰竭 限肝性脑病 限中毒性肝脏损害 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 XA07 XA07A XA07B XA07C XA07D XA07E 药品名称 63 开塞露 ★（63） 开塞露 ★（63） 开塞露（甘油） ★（63） 开塞露（甘油） 64 硫酸镁 65 多库酯钠 66 复方聚乙二醇电解质Ⅰ 复方聚乙二醇电解质Ⅱ 复方聚乙二醇电解质Ⅲ 复方聚乙二醇电解质Ⅳ 乙 67 甘油 乙 ★（67） 甘油 乙 68 聚卡波非钙 乙 69 普芦卡必利 乙 70 乳果糖 止泻药、肠道消炎药、肠道抗感染药 肠道抗感染药 甲 71 小檗碱 甲 72 小儿小檗碱 乙 73 利福昔明 乙 ★（73） 利福昔明 乙 74 新霉素 肠道吸附剂 甲 75 蒙脱石 甲 76 药用炭 乙 ★（75） 蒙脱石 乙 ★（75） 蒙脱石 含碳水化合物的电解质 补液盐Ⅰ 甲 77 补液盐Ⅱ 补液盐Ⅲ 胃肠动力减低药 甲 78 洛哌丁胺 乙 ★（78） 洛哌丁胺 肠道抗炎药 甲 79 柳氮磺吡啶 剂型 备注 外用液体剂 灌肠剂 外用液体剂 灌肠剂 口服散剂 口服常释剂型 口服散剂 栓剂 灌肠剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 限儿童 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 — 22 — 限儿童 药品分类代码 XA07F XA07X XA09 XA10 XA10A XA10AB 药品分类 编号 药品名称 剂型 甲 乙 乙 乙 乙 乙 ★（79） 柳氮磺吡啶 80 美沙拉秦（美沙拉嗪） ★（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪） ★（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪） ★（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪） ★（80） 美沙拉秦（美沙拉嗪） 栓剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓控释颗粒剂 栓剂 灌肠剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 81 地衣芽孢杆菌活菌 ★（81） 地衣芽孢杆菌活菌 82 枯草杆菌二联活菌 83 双歧杆菌活菌 84 双歧杆菌乳杆菌三联活菌 85 双歧杆菌三联活菌 ★（85） 双歧杆菌三联活菌 86 双歧杆菌四联活菌 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 乙 87 消旋卡多曲 乙 ★（87） 消旋卡多曲 乙 ★（87） 消旋卡多曲 消化药，包括酶类 甲 88 乳酶生 乙 89 复方阿嗪米特 乙 90 米曲菌胰酶 乙 91 胰酶 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，短效 甲 92 人胰岛素(重组人胰岛素) 甲 93 生物合成人胰岛素 甲 94 胰岛素 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 备注 限直肠乙状结肠型溃疡性结肠炎急性发作期患者 止泻微生物 其他止泻药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 乙 95 重组赖脯胰岛素 注射剂 乙 96 谷赖胰岛素 注射剂 乙 97 赖脯胰岛素 注射剂 乙 98 门冬胰岛素 注射剂 — 23 — 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 药品分类代码 XA10AC XA10AD 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 胰岛素及其类似物，中效 甲 99 低精蛋白锌胰岛素 注射剂 甲 100 精蛋白锌重组人胰岛素 注射剂 精蛋白人胰岛素(精蛋白重组人胰 甲 101 注射剂 岛素) 乙 102 精蛋白生物合成人胰岛素 注射剂 胰岛素及其类似物，预混 甲 103 精蛋白锌胰岛素(30R) 注射剂 甲 104 精蛋白人胰岛素混合(30R) （30/70混合重组人胰岛素） 注射剂 甲 105 精蛋白人胰岛素混合(50R) （50/50混合重组人胰岛素） 注射剂 甲 106 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 注射剂 白重组人胰岛素混合（30R）] 甲 107 精蛋白人胰岛素混合(50R)[精蛋 注射剂 白重组人胰岛素混合（50R）] 甲 108 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 注射剂 白重组人胰岛素(预混30/70)] 甲 109 精蛋白人胰岛素混合(30R)[精蛋 注射剂 白重组人胰岛素混合(30/70)] 甲 110 精蛋白人胰岛素混合(50R)[精蛋 注射剂 白重组人胰岛素混合(50/50)] 甲 111 精蛋白人胰岛素混合(30R)（精 蛋白锌重组人胰岛素混合） 甲 112 乙 113 乙 114 精蛋白重组人胰岛素混合 (40/60) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (50R) 精蛋白锌重组赖脯胰岛素混合 (25R) 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 — 24 — 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 药品分类代码 XA10AE XA10B XA10BA XA10BB XA10BD 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 115 门冬胰岛素30 注射剂 乙 116 门冬胰岛素50 注射剂 备注 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 限1型糖尿病患者；限其他短效胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患 者 胰岛素及其类似物，长效 甲 117 精蛋白锌胰岛素 注射剂 乙 118 重组甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 乙 119 地特胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 乙 120 甘精胰岛素 注射剂 限1型糖尿病患者；限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 乙 121 德谷胰岛素 注射剂 限中长效胰岛素难以控制的2型糖尿病患者 降血糖药物，不含胰岛素 双胍类 甲 122 二甲双胍 二甲双胍 乙 ★（122） 二甲双胍Ⅱ 磺酰脲类衍生物 甲 123 格列本脲 甲 124 格列吡嗪 甲 125 格列美脲 甲 126 格列喹酮 格列齐特 甲 127 格列齐特Ⅱ 乙 ★（124） 格列吡嗪 乙 ★（127） 格列齐特 口服复方降糖药 乙 128 吡格列酮二甲双胍 乙 129 二甲双胍格列吡嗪 瑞格列奈二甲双胍Ⅰ 乙 130 瑞格列奈二甲双胍Ⅱ 二甲双胍维格列汀Ⅱ 乙 131 二甲双胍维格列汀Ⅲ 利格列汀二甲双胍Ⅰ 乙 132 利格列汀二甲双胍Ⅱ 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 限二线用药 — 25 — 药品分类代码 XA10BF XA10BG XA10BH XA10BK XA10BX XA10X 药品分类 编号 乙 133 乙 134 西格列汀二甲双胍Ⅰ 西格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅰ 沙格列汀二甲双胍Ⅱ 沙格列汀二甲双胍Ⅲ α-葡萄糖苷酶抑制剂 甲 135 阿卡波糖 乙 136 伏格列波糖 乙 137 米格列醇 噻唑啉二酮类 乙 138 吡格列酮 乙 139 罗格列酮 二肽基肽酶-4（D -4）抑 乙 140 阿格列汀 乙 141 利格列汀 乙 142 沙格列汀 乙 143 维格列汀 乙 144 西格列汀 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 乙 145 恩格列净 乙 146 卡格列净 其他降血糖药 乙 147 米格列奈钙 乙 148 那格列奈 乙 149 瑞格列奈 其他的糖尿病用药 乙 150 依帕司他 乙 XA11 药品名称 151 硫辛酸 剂型 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 限二线用药 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药。 限二线用药。 152 维生素B1 153 维生素B2 154 维生素B6 155 维生素C 156 维生素D2 ★（156） 维生素D2 157 维生素D3 ★（154） 维生素B6 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 维生素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 备注 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 — 26 — 限有明确神经电生理检查证据的痛性糖尿病外周神经病变诊断的患者 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 158 阿法骨化醇 ★（158） 阿法骨化醇 159 复合维生素B 160 骨化三醇 ★（160） 骨化三醇 161 水溶性维生素 剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 乙 162 碳酸钙D3 ★（162） 碳酸钙D3 163 维生素A ★（152） 维生素B1 ★（153） 维生素B2 ★（155） 维生素C 164 维生素AD 165 硒酵母 166 小儿碳酸钙D3 167 烟酰胺 ★（167） 烟酰胺 脂溶性维生素Ⅰ 168 脂溶性维生素Ⅱ 169 多种维生素(12) 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（64） 硫酸镁 170 氯化钾 ★（170） 氯化钾 ★（170） 氯化钾 171 葡萄糖酸钙 ★（171） 葡萄糖酸钙 172 醋酸钙 173 枸橼酸钾 ★（173） 枸橼酸钾 174 硫酸锌 ★（174） 硫酸锌 175 氯化钙 176 门冬氨酸钾镁 ★（176） 门冬氨酸钾镁 ★（171） 葡萄糖酸钙 177 碳酸钙 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服溶液剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服常释剂型 乙 XA12 药品名称 注射剂 注射剂 备注 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限新生儿低钙血症 限中、重度骨质疏松；肾性骨病；甲状旁腺功能减退症 限肾透析并有低钙血症的患者 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支 付 限夜盲症、儿童佝偻病 限有硒缺乏检验证据的患者 限儿童佝偻病 限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支 付 限与肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付 矿物质补充剂 — 27 — 限慢性肾功能衰竭所致的高磷血症 限有锌缺乏检验证据的患者 限有锌缺乏检验证据的患者 限低钾血症引起的心律失常或洋地黄中毒引起的心律失常 限洋地黄中毒引起的心律失常患者 药品分类代码 XA14 XA16 药品分类 编号 XB01AB 乙 血液和造血器官药 抗血栓形成药 抗血栓形成药 维生素K拮抗剂 甲 肝素类 甲 乙 乙 乙 乙 XB01AC 剂型 乙 ★（177） 碳酸钙 颗粒剂 全身用蛋白同化药 乙 178 司坦唑醇 口服常释剂型 其他消化道及代谢用药 缓解消化道不适症状的复方OTC制 乙 179 剂 乙 180 加贝酯 注射剂 乙 181 乌司他丁 注射剂 乙 182 腺苷蛋氨酸 口服常释剂型 乙 XB XB01 XB01A XB01AA 药品名称 ★（182） 腺苷蛋氨酸 184 华法林 口服常释剂型 185 186 187 肝素 达肝素 低分子肝素 注射剂 注射剂 注射剂 乙 189 依诺肝素 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 甲 甲 乙 乙 限食管静脉曲张出血抢救 注射剂 那屈肝素（那曲肝素） 190 阿司匹林 191 双嘧达莫 ★（190） 阿司匹林 ★（190） 阿司匹林 限急性胰腺炎、慢性复发性胰腺炎患者 限肝硬化所致肝内胆汁淤积患者或妊娠期肝内胆汁淤积患者 限肝硬化所致肝内胆汁淤积或妊娠期肝内胆汁淤积，且无法口服的患者 特利加压素 188 ◇ 注射剂 183 ★（185） 肝素 备注 封管液 限血液透析、体外循环、导管术、微血管手术等操作中及某些血液标本 或器械的抗凝处理 注射剂 注射剂 口服常释剂型（不 含分散片） 口服常释剂型 缓释控释剂型 肠溶缓释片 乙 192 贝前列素 口服常释剂型 乙 193 氯吡格雷 口服常释剂型 乙 194 沙格雷酯 口服常释剂型 乙 195 替罗非班 注射剂 — 28 — 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征 的患者 限有慢性动脉闭塞的诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征 的患者 限急性冠脉综合征的介入治疗 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ★（195） 替罗非班氯化钠 196 西洛他唑 口服常释剂型 乙 乙 197 198 依替巴肽 吲哚布芬 注射剂 口服常释剂型 乙 199 替格瑞洛 口服常释剂型 限急性冠脉综合征患者，支付不超过12个月。非急性期限二线用药。 尿激酶 重组链激酶 降纤酶 纤溶酶 蚓激酶 巴曲酶 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限急性脑梗死的急救抢救 限急性脑梗死的急救抢救 XB01AE 甲 200 甲 201 乙 202 乙 203 乙 204 乙 205 直接凝血酶抑制剂 XB02 XB02A 注射剂 备注 乙 酶类 XB01AX 剂型 限急性冠脉综合征的介入治疗 限有慢性动脉闭塞症诊断且有明确的溃疡、间歇性跛行及严重疼痛体征 的患者 限急性冠脉综合征的介入治疗 限阿司匹林不能耐受的患者 XB01AD XB01AF 药品名称 乙 206 阿加曲班 注射剂 限有急性脑梗死诊断并有运动神经麻痹体征且在发作后48小时内用药 乙 207 达比加群酯 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤患者 乙 208 阿哌沙班 口服常释剂型 限下肢关节置换手术患者 乙 209 磺达肝癸钠 注射剂 限下肢关节置换手术患者 乙 210 利伐沙班 口服常释剂型 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓 塞患者；下肢关节置换手术患者 直接Xa因子抑制剂 其他抗血栓形成药 乙 211 阿魏酸哌嗪 乙 212 奥扎格雷 抗出血药 抗纤维蛋白溶解药 甲 213 氨甲苯酸 甲 ★（213） 氨甲苯酸 甲 214 氨甲环酸 乙 215 氨基己酸 乙 ★（215） 氨基己酸 乙 ★（215） 氨基己酸氯化钠 口服常释剂型 注射剂 限新发的急性血栓性脑梗死，支付不超过14天 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 限治疗血纤维蛋白溶解亢进引起出血的患者 — 29 — 药品分类代码 XB02B 药品分类 编号 剂型 乙 ★（213） 氨甲苯酸氯化钠 乙 ★（213） 氨甲苯酸葡萄糖 乙 ★（214） 氨甲环酸 乙 ★（214） 氨甲环酸氯化钠 维生素K和其他止血药 甲 216 甲萘氢醌 甲 217 凝血酶 甲 218 人凝血因子Ⅷ 甲 219 维生素K1 甲 220 亚硫酸氢钠甲萘醌 乙 221 白眉蛇毒血凝酶 乙 222 酚磺乙胺 乙 223 聚桂醇 乙 224 卡络磺钠（肾上腺色腙） 乙 ★（224） 卡络磺钠（肾上腺色腙） 乙 ★（224） 卡络磺钠（肾上腺色腙）氯化钠 备注 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 外用冻干制剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 限消化道严重出血 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 限无法口服卡络磺钠（肾上腺色腙）的患者 乙 225 矛头蝮蛇血凝酶 注射剂 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 226 人凝血酶原复合物 注射剂 限手术大出血和肝病导致的出血；乙（B）型血友病或伴有凝血因子Ⅷ 抑制物的血友病患者 乙 227 人纤维蛋白原 注射剂 限低纤维蛋白原血症致活动性出血 注射剂 口服常释剂型 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付 乙 乙 乙 XB03 XB03A 药品名称 228 蛇毒血凝酶 ★（219） 维生素K1 229 维生素K4 口服常释剂型 乙 乙 乙 ★（220） 亚硫酸氢钠甲萘醌 230 重组人凝血因子Ⅷ 231 重组人凝血因子IX 口服常释剂型 注射剂 注射剂 甲 甲 甲 甲 乙 乙 232 硫酸亚铁 ★（232） 硫酸亚铁 233 右旋糖酐铁 234 琥珀酸亚铁 ★（233） 右旋糖酐铁 235 多糖铁复合物 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 限儿童甲（A）型血友病；成人甲（A）型血友病限出血时使用 限儿童乙（B）型血友病；成人乙（B）型血友病限出血时使用 抗贫血药 铁制剂 — 30 — 限儿童缺铁性贫血 药品分类代码 XB03B 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 维生素B12和叶酸 甲 甲 甲 乙 乙 乙 XB05B XB05BA 剂型 236 富马酸亚铁 ★（236） 富马酸亚铁 ★（236） 富马酸亚铁 ★（236） 富马酸亚铁 ★（234） 琥珀酸亚铁 ★（234） 琥珀酸亚铁 237 葡萄糖酸亚铁 238 山梨醇铁 239 蔗糖铁 240 241 242 243 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 咀嚼片 缓释控释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 维生素B12 叶酸 腺苷钴胺 甲钴胺 ★（243） 甲钴胺 244 备注 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 限不能经口服补铁的缺铁性贫血患者 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 利可君 限维生素B12缺乏的巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等， 无法使用甲钴胺口服制剂的患者 口服常释剂型 乙 ★（242） 腺苷钴胺 乙 ★（241） 叶酸 注射剂 人促红素[重组人促红素（CHO细 245 注射剂 胞）] 乙 XB05 XB05A 药品名称 注射剂 限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺 口服制剂的患者 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 乙 246 重组人促红素-β（CHO细胞） 注射剂 限肾性贫血、非骨髓恶性肿瘤化疗引起的贫血 血液代用品和灌注液 血液和相关制品 乙 247 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 乙 248 琥珀酰明胶 羟乙基淀粉（200/0.5）氯化钠 羟乙基淀粉（130/0.4）氯化钠 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者 乙 249 人血白蛋白 注射剂 限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者，且白蛋白低于 30g/L 乙 250 羟乙基淀粉130/0.4电解质 注射剂 限低血容量性休克或手术创伤、烧伤等引起的显著低血容量患者。 静脉注射液 胃肠外营养液 — 31 — 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 XB05BB 剂型 复方氨基酸（18AA） 复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 251 复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 复方氨基酸（18AA-Ⅲ） 复方氨基酸（18AA-Ⅴ） 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅰ） 252 小儿复方氨基酸（18AA-Ⅱ） 253 复方氨基酸（15AA） ★（251） 复方氨基酸（18AA-Ⅶ） 复方氨基酸 254 复方氨基酸（20AA） 255 复方氨基酸（6AA） 256 复方氨基酸（9AA） 备注 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 注射剂 注射剂 限有明确的肝硬化、重症肝炎和肝昏迷诊断证据的患者 限肾功能不全的患者 乙 257 小儿复方氨基酸（19AA-Ⅰ） 注射剂 乙 258 脂肪乳（C14-24）[指大豆油] 注射剂 乙 乙 259 260 注射剂 注射剂 乙 261 ω-3鱼油脂肪乳 中/长链脂肪乳（C6-24） 中/长链脂肪乳（C8-24） 中/长链脂肪乳（C8-24Ve） 结构脂肪乳（C6-24） 脂肪乳氨基酸葡萄糖 复方氯化钠 葡萄糖 葡萄糖氯化钠 乳酸钠 乳酸钠林格 复方乳酸钠葡萄糖 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 果糖 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者，果糖总量每日不超过50g 乙 262 乙 263 影响电解质平衡的溶液 甲 264 甲 265 甲 266 甲 267 甲 268 乙 269 乙 乙 XB05BC 药品名称 270 ★（270） 果糖氯化钠 乙 271 产生渗透性利尿的溶液 甲 272 甲 273 限重度炎症及感染的患者 注射剂 注射剂 注射剂 灭菌注射用水 注射剂 甘露醇 甘油果糖氯化钠 注射剂 注射剂 — 32 — 限肝功能不全（严重肝功能不全者除外）患者的二线用药 药品分类代码 药品分类 编号 乙 XB05C XB05X XB06 XC XC01 XC01A XC01B 复方甘油 剂型 备注 注射剂 灌洗液 乙 乙 XB05D 274 药品名称 275 生理氯化钠 ★（275） 生理氯化钠 冲洗剂 溶液剂 腹膜透析液 甲 276 腹膜透析液 静脉注射液添加剂 甲 277 精氨酸 甲 ★（170） 氯化钾 甲 278 氯化钠 甲 279 浓氯化钠 甲 ★（9） 碳酸氢钠 乙 280 丙氨酰谷氨酰胺 乙 281 甘油磷酸钠 其他血液系统用药 乙 ★（272） 甘露醇 乙 282 糜蛋白酶 乙 283 胰蛋白酶 乙 284 血液滤过置换基础液 乙 285 血液滤过置换液 心血管系统 心脏治疗药 强心苷 甲 286 地高辛 甲 ★（286） 地高辛 甲 ★（286） 地高辛 甲 287 毒毛花苷K 甲 288 去乙酰毛花苷 Ⅰ类和III类的抗心律失常药 甲 289 胺碘酮 甲 ★（289） 胺碘酮 甲 290 奎尼丁 甲 291 利多卡因 甲 292 美西律 甲 293 普罗帕酮 甲 ★（293） 普罗帕酮 甲 294 莫雷西嗪 乙 295 丙吡胺 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 冲洗剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 — 33 — 限有禁食医嘱的患者，并符合凡例对肠内外营养制剂的规定 药品分类代码 XC01C XC01D XC01E 药品分类 编号 药品名称 乙 296 伊布利特 强心苷类除外的心脏兴奋药 甲 297 多巴胺 甲 298 多巴酚丁胺 甲 299 间羟胺 甲 300 麻黄碱 甲 301 去甲肾上腺素 甲 302 肾上腺素 甲 303 异丙肾上腺素 乙 304 米多君 乙 305 米力农 乙 ★（305） 米力农氯化钠 乙 ★（305） 米力农葡萄糖 乙 306 去氧肾上腺素 乙 307 左西孟旦 用于心脏疾患的血管扩张药 甲 308 硝酸甘油 甲 ★（308） 硝酸甘油 甲 309 硝酸异山梨酯 甲 ★（309） 硝酸异山梨酯 甲 310 单硝酸异山梨酯 甲 311 尼可地尔 乙 ★（310） 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯 单硝酸异山梨酯Ⅰ 乙 ★（310） 单硝酸异山梨酯Ⅱ 单硝酸异山梨酯Ⅲ 单硝酸异山梨酯Ⅳ 乙 ★（308） 硝酸甘油 乙 ★（308） 硝酸甘油 乙 ★（309） 硝酸异山梨酯 乙 ★（309） 硝酸异山梨酯氯化钠 乙 ★（309） 硝酸异山梨酯葡萄糖 其他心脏疾病用药 乙 312 葛根素 乙 313 曲美他嗪 乙 ★（313） 曲美他嗪 乙 314 腺苷 剂型 备注 注射剂 限新发房颤转复 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭短期治疗 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限无法口服硝酸酯类药物的患者 缓释控释剂型 舌下片剂 吸入剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 — 34 — 限视网膜动静脉阻塞或突发性耳聋患者，支付不超过14天 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 限稳定性心绞痛患者的二线治疗 药品分类代码 XC02 XC02A 药品分类 编号 乙 315 抗高血压药 中枢作用的抗肾上腺素能药 XC02K 伊伐布雷定 口服常释剂型 316 利血平 注射剂 乙 317 地巴唑 口服常释剂型 乙 318 甲基多巴 口服常释剂型 乙 319 可乐定 口服常释剂型 ★（319） 可乐定 贴剂 备注 限持续使用可乐定，且有因禁食、吞咽困难等无法使用可乐定口服制剂 的患者 外周作用的抗肾上腺素能药 甲 320 哌唑嗪 口服常释剂型 乙 321 川芎嗪 注射剂 限急性缺血性脑血管疾病，支付不超过14天 乙 322 银杏达莫 注射剂 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者，支付不超过14天 乙 323 银杏叶提取物 口服常释剂型 乙 ★（323） 银杏叶提取物 口服液体剂 乙 ★（323） 银杏叶提取物 注射剂 乙 XC02D 剂型 甲 乙 XC02C 药品名称 324 银杏蜜环 乙 325 薯蓣皂苷 乙 326 复方罗布麻 乙 327 多沙唑嗪 乙 ★（327） 多沙唑嗪 乙 328 萘哌地尔 乙 329 乌拉地尔 乙 ★（329） 乌拉地尔 作用于小动脉平滑肌的药物 甲 330 硝普钠 乙 331 肼屈嗪 其他抗高血压药 乙 332 安立生坦 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 — 35 — 限缺血性心脑血管疾病急性期住院患者；限耳部血流及神经障碍患者。 支付不超过14天 药品分类代码 XC02L XC03 XC03A XC03C XC03D XC04 XC05 药品分类 编号 药品名称 抗高血压药与利尿药的复方制剂 甲 333 复方利血平 甲 334 复方利血平氨苯蝶啶 利尿剂 低效利尿药 甲 335 氢氯噻嗪 甲 336 吲达帕胺 甲 ★（336） 吲达帕胺 乙 ★（336） 吲达帕胺Ⅱ 高效利尿药 甲 337 呋塞米 甲 ★（337） 呋塞米 乙 338 布美他尼 乙 ★（338） 布美他尼 乙 339 托拉塞米 乙 ★（339） 托拉塞米 保钾利尿药 甲 340 氨苯蝶啶 甲 341 螺内酯 周围血管扩张药 甲 342 酚妥拉明 乙 343 阿魏酸钠 乙 344 二氢麦角碱 乙 ★（344） 二氢麦角碱 乙 345 法舒地尔 乙 346 酚苄明 乙 ★（346） 酚苄明 乙 347 己酮可可碱 乙 ★（347） 己酮可可碱 乙 ★（347） 己酮可可碱 乙 348 尼麦角林 乙 349 烟酸 乙 ★（349） 烟酸 乙 ★（349） 烟酸 乙 350 烟酸肌醇酯 乙 351 胰激肽原酶 乙 ★（351） 胰激肽原酶 血管保护剂 剂型 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限需迅速利尿或不能口服利尿剂的充血性心力衰竭患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 — 36 — 限新发的蛛网膜下腔出血后的患者，支付不超过14天 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 限有糖尿病诊断且有微循环障碍临床证据的患者 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XC07 XC07A XC07AA XC07AB XC07AG XC08 XC08C 药品名称 352 地奥司明（柑橘黄酮） 353 复方角菜酸酯 ★（353） 复方角菜酸酯 ★（185） 肝素 354 多磺酸粘多糖 355 七叶皂苷 ★（355） 七叶皂苷 356 曲克芦丁 ★（356） 曲克芦丁 β-受体阻滞剂 β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂 甲 357 普萘洛尔 乙 ★（357） 普萘洛尔 乙 ★（357） 普萘洛尔 乙 358 索他洛尔 乙 ★（358） 索他洛尔 选择性β-受体阻滞剂 甲 359 阿替洛尔 甲 360 比索洛尔 甲 361 美托洛尔 甲 ★（361） 美托洛尔 乙 362 艾司洛尔 美托洛尔 乙 ★（361） 美托洛尔Ⅱ α和β-受体阻滞剂 乙 363 阿罗洛尔 乙 364 卡维地洛 乙 365 拉贝洛尔 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 甲 366 氨氯地平 甲 367 尼莫地平 甲 368 尼群地平 甲 369 硝苯地平 甲 370 非洛地平 剂型 口服常释剂型 栓剂 乳膏剂 乳膏剂 软膏剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 37 — 备注 限由静脉输液或注射引起的血栓性静脉炎 限脑水肿的二线治疗，支付不超过10天 限新发的缺血性脑梗死，支付不超过14天 药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XC08D XC09 XC09A XC09B 药品名称 剂型 硝苯地平 硝苯地平Ⅰ ★（369） 硝苯地平Ⅱ 硝苯地平Ⅲ 硝苯地平Ⅳ 371 氨氯地平阿托伐他汀 372 贝尼地平 非洛地平 ★（370） 非洛地平Ⅱ 373 拉西地平 374 乐卡地平 375 尼卡地平 ★（375） 尼卡地平 ★（375） 尼卡地平 ★（367） 尼莫地平 376 尼群洛尔 377 西尼地平 378 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 左氨氯地平（左旋氨氯地平） 直接作用于心脏的选择性钙通道阻滞剂 甲 379 地尔硫䓬 甲 380 维拉帕米 甲 ★（380） 维拉帕米 乙 ★（379） 地尔硫䓬 地尔硫䓬 乙 ★（379） 地尔硫䓬Ⅱ 乙 ★（380） 维拉帕米 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素转换酶抑制剂的单方药 甲 381 卡托普利 甲 382 依那普利 乙 383 贝那普利 乙 384 福辛普利 乙 385 赖诺普利 乙 386 雷米普利 乙 387 咪达普利 乙 388 培哚普利 血管紧张素转换酶抑制剂的复方制剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 38 — 备注 药品分类代码 XC09C XC09D XC10 XC10A XC10AA 药品分类 编号 乙 389 乙 乙 乙 乙 乙 390 391 392 393 394 乙 395 药品名称 氨氯地平贝那普利Ⅰ 氨氯地平贝那普利Ⅱ 贝那普利氢氯噻嗪 复方卡托普利 赖诺普利氢氯噻嗪 依那普利叶酸 培哚普利吲达帕胺 培哚普利氨氯地平Ⅰ 培哚普利氨氯地平Ⅱ 培哚普利氨氯地平Ⅲ 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 甲 396 缬沙坦 乙 397 奥美沙坦酯 乙 398 厄贝沙坦 乙 399 氯沙坦 乙 400 替米沙坦 乙 401 坎地沙坦酯 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 402 奥美沙坦酯氢氯噻嗪 乙 403 厄贝沙坦氢氯噻嗪 乙 404 氯沙坦氢氯噻嗪 乙 405 替米沙坦氢氯噻嗪 缬沙坦氨氯地平Ⅰ 乙 406 缬沙坦氨氯地平Ⅱ 乙 407 缬沙坦氢氯噻嗪 乙 408 奥美沙坦酯氨氯地平 乙 409 替米沙坦氨氯地平 乙 410 坎地氢噻 调节血脂药 单方调节血脂药 HMG-CoA还原酶抑制剂 甲 411 辛伐他汀 乙 412 阿托伐他汀 乙 413 氟伐他汀 乙 ★（413） 氟伐他汀 乙 414 洛伐他汀 乙 415 匹伐他汀 乙 416 普伐他汀 剂型 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限有明确同型半胱氨酸水平升高证据的原发性高血压 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 39 — 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 限对其它血管紧张素Ⅱ拮抗剂治疗不能耐受或疗效不佳的患者 药品分类代码 XC10AB XC10AX XD XD01 XD02 XD03 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 417 瑞舒伐他汀 口服常释剂型 乙 418 口服常释剂型 乙 419 乙 其他调节血脂药 乙 乙 乙 420 苯扎贝特 非诺贝特 非诺贝特Ⅱ 非诺贝特Ⅲ 吉非罗齐 421 422 423 阿昔莫司 普罗布考 依折麦布 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 贝特类 口服常释剂型 口服常释剂型 限他汀类药物治疗效果不佳或不耐受的患者 皮肤病用药 皮肤用抗真菌药 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 润肤剂和保护剂类 甲 乙 乙 治疗伤口和溃疡药 乙 乙 424 环丙沙星 ★（3） 克霉唑 425 咪康唑 426 水杨酸 427 阿莫罗芬 428 布替萘芬 429 二硫化硒 430 复方土槿皮 431 环吡酮胺 432 联苯苄唑 ★（432） 联苯苄唑 433 曲安奈德益康唑 434 特比萘芬 ★（434） 特比萘芬 435 酮康唑 436 益康唑 437 438 439 尿素 复方水杨酸 氧化锌 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 口服常释剂型 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 牛碱性成纤维细胞生长因子(重组 外用冻干制剂 牛碱性成纤维细胞生长因子) 牛碱性成纤维细胞生长因子(重组 ★（440） 凝胶剂 牛碱性成纤维细胞生长因子) 440 — 40 — 限Ⅱ度烧伤 限Ⅱ度烧伤 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 剂型 备注 人表皮生长因子(重组人表皮生长 外用冻干制剂 因子) 人表皮生长因子[重组人表皮生长 ★（441） 凝胶剂 因子（酵母）] 人表皮生长因子(Ⅰ)(重组人表皮 ★（441） 外用液体剂 生长因子Ⅰ) 441 442 重组人碱性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 ★（442） 重组人碱性成纤维细胞生长因子 凝胶剂 443 重组人酸性成纤维细胞生长因子 外用冻干制剂 XD05 治疗银屑病药 XD06 乙 444 阿维A 乙 445 地蒽酚 乙 446 甲氧沙林 乙 ★（446） 甲氧沙林 乙 447 卡泊三醇 乙 ★（447） 卡泊三醇 乙 448 卡泊三醇倍他米松 乙 ★（448） 卡泊三醇倍他米松 乙 449 他扎罗汀 乙 ★（449） 他扎罗汀 乙 450 他卡西醇 乙 451 他扎罗汀倍他米松 皮肤病用抗生素和化疗药物 甲 452 阿昔洛韦 甲 453 磺胺嘧啶银 乙 ★（452） 阿昔洛韦 乙 454 夫西地酸 乙 455 氟尿嘧啶 乙 456 复方多粘菌素B 乙 457 复方磺胺嘧啶锌 乙 458 鬼臼毒素 乙 ★（458） 鬼臼毒素 乙 ★（424） 环丙沙星 乙 459 磺胺嘧啶锌 乙 460 金霉素 口服常释剂型 软膏剂 口服常释剂型 外用液体剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 外用液体剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 — 41 — 限Ⅱ度烧伤 限Ⅱ度烧伤 药品分类代码 XD07 XD08 XD10 药品分类 乙 乙 乙 乙 乙 皮科用皮质激素类 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 抗菌剂和消毒剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 抗痤疮制剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 编号 药品名称 剂型 461 莫匹罗星 462 喷昔洛韦 ★（462） 喷昔洛韦 463 四环素 ★（74） 新霉素 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 464 氢化可的松 465 倍氯米松 466 氯倍他索 467 地奈德 468 地塞米松 469 丁酸氢化可的松 470 哈西奈德 ★（470） 哈西奈德 471 糠酸莫米松 ★（471） 糠酸莫米松 472 卤米松 473 卤米松/三氯生 474 曲安奈德 475 氟替卡松 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 乳膏剂 软膏剂 软膏剂 软膏剂 476 高锰酸钾 ★（476） 高锰酸钾 477 过氧化氢 478 诺氟沙星 479 硼酸 ★（479） 硼酸 480 依沙吖啶 ★（480） 依沙吖啶 片剂 局部用散剂 溶液剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 外用液体剂 软膏剂 481 红霉素 482 维A酸 483 阿达帕林 484 过氧苯甲酰 ★（484） 过氧苯甲酰 ★（485） 克林霉素 486 硫软膏 487 异维A酸 软膏剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 凝胶剂 软膏剂 软膏剂 口服常释剂型 — 42 — 备注 药品分类代码 药品分类 编号 乙 XD11 XG XG01 XG02 XG02A 药品名称 ★（487） 异维A酸 剂型 备注 凝胶剂 其他皮科制剂 甲 488 炉甘石 甲 489 鱼石脂 乙 490 吡美莫司 乙 491 多塞平 乙 492 煤焦油 乙 493 氢醌 乙 494 他克莫司 泌尿生殖系统药和性激素 妇科抗感染药和抗菌剂 甲 495 甲硝唑 甲 ★（495） 甲硝唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（3） 克霉唑 甲 ★（425） 咪康唑 甲 ★（425） 咪康唑 甲 ★（425） 咪康唑 甲 ★（425） 咪康唑 甲 496 制霉素 甲 ★（496） 制霉素 乙 497 复方莪术油 乙 ★（495） 甲硝唑 乙 498 聚甲酚磺醛 乙 ★（498） 聚甲酚磺醛 乙 ★（5） 替硝唑 乙 ★（5） 替硝唑 乙 499 硝呋太尔 乙 ★（499） 硝呋太尔 乙 500 硝呋太尔制霉素 乙 501 硝呋太尔-制霉菌素 乙 502 氯喹那多普罗雌烯 乙 ★（435） 酮康唑 其他妇科药 催产药 甲 503 麦角新碱 甲 504 米索前列醇 甲 ★（480） 依沙吖啶 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 乳膏剂 外用液体剂 软膏剂 软膏剂 阴道泡腾片 栓剂 阴道片 栓剂 栓剂 阴道片 阴道泡腾片 阴道软胶囊 阴道泡腾片 栓剂 栓剂 凝胶剂 外用液体剂 栓剂 阴道泡腾片 栓剂 口服常释剂型 阴道片 阴道软胶囊 栓剂 阴道片 栓剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 — 43 — 限轻中度特应性皮炎患者的二线用药 限工伤保险 限中重度特应性皮炎患者的二线用药 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 XG02C XG03 XG03A XG03C XG03D 505 506 507 药品名称 地诺前列酮 卡前列甲酯 卡前列素氨丁三醇 剂型 栓剂 栓剂 注射剂 备注 限生育保险 限生育保险 其他妇科药 乙 508 利托君 乙 ★（508） 利托君 乙 509 乳酸菌 乙 510 乳杆菌活菌 乙 511 溴隐亭 乙 512 阿托西班 生殖系统的性激素和调节剂 全身用激素类避孕药 甲 513 丙酸睾酮 乙 514 十一酸睾酮 乙 ★（514） 十一酸睾酮 雌激素类 甲 515 己烯雌酚 甲 ★（515） 己烯雌酚 甲 516 炔雌醇 乙 517 苯甲酸雌二醇 乙 518 雌二醇 乙 519 结合雌激素 乙 520 尼尔雌醇 乙 521 普罗雌烯 乙 ★（521） 普罗雌烯 乙 ★（521） 普罗雌烯 乙 522 替勃龙 乙 523 戊酸雌二醇 孕激素类 甲 524 黄体酮 甲 525 甲地孕酮 甲 526 甲羟孕酮 乙 527 地屈孕酮 乙 ★（524） 黄体酮 乙 ★（524） 黄体酮 乙 ★（526） 甲羟孕酮 乙 528 炔诺酮 乙 ★（528） 炔诺酮 口服常释剂型 注射剂 阴道胶囊 阴道胶囊 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 凝胶剂 口服常释剂型 口服常释剂型 阴道胶囊 阴道软胶囊 软膏剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 栓剂 注射剂 口服常释剂型 丸剂 — 44 — 限妊娠24周到33周，且有明确早产指征者的二线用药 药品分类代码 XG03E XG03F 药品分类 编号 乙 529 烯丙雌醇 乙 530 地诺孕素 雄激素和雌性激素的复方制剂 乙 531 炔雌醇环丙孕酮 孕激素和雌激素的复方制剂 乙 532 雌二醇/雌二醇地屈孕酮 乙 XG03G XG03X XG04 XG04B 533 戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮 促性腺激素和其他促排卵药 甲 534 绒促性素 乙 535 氯米芬 乙 536 尿促性素 其他性激素和生殖系统调节药 乙 537 达那唑 乙 538 雷洛昔芬 米非司酮 乙 539 米非司酮Ⅱ 乙 540 孕三烯酮 泌尿系统药 泌尿系统药 甲 541 黄酮哌酯 乙 542 奥昔布宁 乙 ★（542） 奥昔布宁 乙 543 包醛氧淀粉 乙 ★（543） 包醛氧淀粉 乙 544 非那吡啶 乙 545 聚苯乙烯磺酸 乙 乙 546 乙 剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服散剂 口服常释剂型 口服散剂 缓释控释剂型 ★（547） 左卡尼汀 乙 548 索利那新 限生育保险 口服常释剂型 ★（546） 托特罗定 左卡尼汀 限多囊卵巢综合症 口服常释剂型 口服常释剂型 547 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 托特罗定 乙 XG04C 药品名称 限膀胱镜检查使用 注射剂 限长期血透患者在血透期间使用 口服液体剂 限原发性肉碱缺乏症患者或因罕见病导致的继发性肉碱缺乏症患者（以 国家相关部门公布的罕见病目录为准） 口服常释剂型 良性前列腺肥大用药 — 45 — 药品分类代码 XH XH01 XH01A XH01B XH01C XH02 药品分类 编号 药品名称 剂型 甲 549 特拉唑嗪 乙 550 阿夫唑嗪 乙 ★（550） 阿夫唑嗪 乙 551 爱普列特 乙 552 非那雄胺 乙 553 普适泰 乙 554 赛洛多辛 乙 555 坦洛新（坦索罗辛） 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 垂体和下丘脑激素及类似物 垂体前叶激素和类似物 甲 556 促皮质素 乙 557 人生长激素（重组人生长激素） 垂体后叶激素类 甲 558 垂体后叶 甲 559 去氨加压素 甲 ★（559） 去氨加压素 甲 560 缩宫素 乙 561 卡贝缩宫素 乙 562 鞣酸加压素 乙 ★（560） 缩宫素 下丘脑激素 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 限儿童原发性生长激素缺乏症 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 喷雾剂 乙 563 奥曲肽 注射剂 胰腺手术，支付不超过7天；神经内分泌肿瘤类癌危象围手术期，支付 不超过7天；肝硬化所致的食道或胃静脉曲张出血，支付不超过5天。 乙 564 生长抑素 注射剂 限胰腺手术，支付不超过5天；严重急性食道静脉曲张出血，支付不超 过5天。 全身用皮质激素类 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 ★（468） 地塞米松 ★（468） 地塞米松 ★（468） 地塞米松棕榈酸酯 ★（468） 地塞米松磷酸钠 565 泼尼松 ★（464） 氢化可的松 ★（464） 氢化可的松 566 甲泼尼龙 567 倍他米松 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 — 46 — 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XH03 XH03A XH03B XH04 XH05 XJ XJ01 XJ01A ★（567） 倍他米松 568 复方倍他米松 ★（566） 甲泼尼龙 569 可的松 570 泼尼松龙 571 泼尼松龙（氢化泼尼松） ★（474） 曲安奈德 572 曲安西龙 剂型 备注 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 甲状腺治疗用药 甲状腺制剂 甲 甲 抗甲状腺制剂 甲 甲 胰腺激素类 乙 乙 钙稳态药 乙 乙 乙 乙 乙 全身用抗感染药 全身用抗菌药 四环素类 甲 乙 乙 XJ01B 药品名称 573 574 甲状腺片 左甲状腺素 口服常释剂型 口服常释剂型 575 576 丙硫氧嘧啶 甲巯咪唑 口服常释剂型 口服常释剂型 577 578 高血糖素 生物合成高血糖素 注射剂 注射剂 579 鲑降钙素 ★（579） 鲑降钙素 580 帕立骨化醇 581 西那卡塞 582 依降钙素 吸入剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 583 多西环素 ★（583） 多西环素 口服常释剂型 注射剂 584 米诺环素 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 限血透且有继发性甲状旁腺功能亢进的患者 限无法使用多西环素口服制剂的患者 口服常释剂型 乙 585 替加环素 注射剂 甲 586 氯霉素 注射剂 氯霉素类 — 47 — 限复杂性腹腔感染、复杂性皮肤及软组织感染、社区获得性肺炎的重症 患者，以及多重耐药的鲍曼不动杆菌或碳青霉烯类耐药的肠杆菌感染患 者（不包括中枢神经系统、尿路感染） 药品分类代码 药品分类 XJ01C XJ01CA β-内酰胺类抗菌药，青霉素类 广谱青霉素类 甲 587 阿莫西林 甲 ★（587） 阿莫西林 甲 ★（587） 阿莫西林 甲 588 氨苄西林 甲 589 哌拉西林 乙 590 阿洛西林 乙 591 美洛西林 对β-内酰胺酶敏感的青霉素 甲 592 苄星青霉素 甲 593 青霉素 甲 594 青霉素V 甲 ★（594） 青霉素V 乙 595 普鲁卡因青霉素 对β-内酰胺酶耐受的青霉素 甲 596 苯唑西林 甲 ★（596） 苯唑西林 甲 597 氯唑西林 β-内酰胺酶抑制剂 乙 598 舒巴坦 青霉素类复方制剂，含β-内酰胺酶抑制剂 甲 599 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（599） 阿莫西林克拉维酸 甲 ★（599） 阿莫西林克拉维酸 乙 ★（599） 阿莫西林克拉维酸 乙 600 氨苄西林舒巴坦 乙 601 哌拉西林舒巴坦 乙 602 哌拉西林他唑巴坦 乙 603 替卡西林克拉维酸 其他β-内酰胺类抗菌药 第一代头孢菌素 甲 604 头孢氨苄 甲 ★（604） 头孢氨苄 甲 605 头孢拉定 甲 606 头孢唑林 乙 ★（605） 头孢拉定 乙 ★（605） 头孢拉定 XJ01CE XJ01CF XJ01CG XJ01CR XJ01D XJ01DB 编号 药品名称 剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 备注 限儿童及吞咽困难患者 限儿童及吞咽困难患者 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 颗粒剂 — 48 — 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 药品分类代码 XJ01DC XJ01DD XJ01DE XJ01DF XJ01DH 药品分类 编号 药品名称 乙 ★（605） 头孢拉定 乙 607 头孢硫脒 乙 608 头孢羟氨苄 乙 ★（608） 头孢羟氨苄 第二代头孢菌素 甲 609 头孢呋辛 甲 ★（609） 头孢呋辛酯 乙 610 头孢丙烯 乙 ★（610） 头孢丙烯 乙 ★（610） 头孢丙烯 乙 ★（609） 头孢呋辛酯 乙 ★（609） 头孢呋辛酯 乙 611 头孢克洛 乙 ★（611） 头孢克洛 乙 ★（611） 头孢克洛 头孢克洛 乙 ★（611） 头孢克洛Ⅱ 乙 612 头孢替安 乙 613 头孢美唑 乙 614 头孢西丁 乙 615 头孢米诺 第三代头孢菌素 甲 616 头孢曲松 甲 617 头孢噻肟 乙 618 拉氧头孢 乙 619 头孢地尼 乙 620 头孢克肟 乙 ★（620） 头孢克肟 乙 ★（620） 头孢克肟 乙 621 头孢哌酮舒巴坦 乙 622 头孢他啶 乙 623 头孢唑肟 第四代头孢菌素 乙 624 头孢吡肟 乙 625 头孢匹罗 单酰胺类 乙 626 氨曲南 碳青霉烯类 剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 备注 限有明确药敏试验证据的患者 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 注射剂 限有明确药敏试验证据或重症感染的患者 — 49 — 药品分类代码 XJ01DI XJ01E XJ01EA XJ01EC XJ01ED XJ01EE XJ01F XJ01FA 药品分类 编号 药品名称 乙 627 厄他培南 乙 628 比阿培南 乙 629 美罗培南 乙 630 亚胺培南西司他丁 其他头孢菌素类和青霉烯 乙 631 法罗培南 乙 ★（631） 法罗培南 磺胺类及甲氧苄啶 甲氧苄啶及其衍生物 乙 632 甲氧苄啶 中效磺胺类 甲 633 磺胺嘧啶 甲 ★（633） 磺胺嘧啶 乙 ★（633） 磺胺嘧啶 长效磺胺类药 乙 634 磺胺多辛 包括磺胺衍生物的磺胺类与甲氧苄啶的复方制剂 甲 635 复方磺胺甲噁唑 甲 636 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（635） 复方磺胺甲噁唑 乙 637 联磺甲氧苄啶 乙 ★（636） 小儿复方磺胺甲噁唑 乙 ★（636） 小儿复方磺胺甲噁唑 大环内酯类，林可胺类和链阳菌素类 大环内酯类 甲 638 阿奇霉素 甲 ★（638） 阿奇霉素 甲 ★（481） 红霉素 甲 ★（481） 红霉素 乙 ★（638） 阿奇霉素 乙 ★（638） 阿奇霉素 乙 639 琥乙红霉素 乙 ★（639） 琥乙红霉素 乙 640 环酯红霉素 乙 641 克拉霉素 乙 ★（641） 克拉霉素 乙 642 罗红霉素 乙 ★（642） 罗红霉素 剂型 备注 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染 限多重耐药的重症感染 口服常释剂型 颗粒剂 限头孢菌素耐药或重症感染患者 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服散剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 颗粒剂 — 50 — 限儿童 药品分类代码 药品分类 XJ01FF 林可胺类 甲 ★（485） 克林霉素 甲 ★（485） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（485） 克林霉素 甲 ★（485） 克林霉素磷酸酯 甲 ★（485） 克林霉素棕榈酸酯 甲 643 林可霉素 乙 ★（485） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（485） 克林霉素棕榈酸酯 乙 ★（643） 林可霉素 氨基糖苷类抗菌药 链霉素类 甲 644 链霉素 其他氨基糖苷类 甲 645 阿米卡星 甲 646 庆大霉素 乙 647 奈替米星 乙 ★（646） 庆大霉素 乙 648 妥布霉素 乙 649 依替米星 乙 650 异帕米星 喹诺酮类抗菌药 氟喹诺酮类 甲 ★（424） 环丙沙星 甲 ★（424） 环丙沙星 甲 ★（478） 诺氟沙星 甲 651 左氧氟沙星 甲 ★（651） 左氧氟沙星 乙 ★（424） 环丙沙星葡萄糖 乙 ★（424） 环丙沙星氯化钠 乙 652 吉米沙星 XJ01G XJ01GA XJ01GB XJ01M XJ01MA 编号 乙 乙 653 药品名称 莫西沙星 ★（653） 莫西沙星 剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 口服液体剂 口服常释剂型 备注 限儿童或经口鼻饲管途径给药 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限二线用药 口服常释剂型 注射剂 — 51 — 限有明确药敏试验证据的如下感染：急性窦炎、下呼吸道感染、社区获 得性肺炎、复杂性腹腔感染 药品分类代码 XJ01MB XJ01X XJ01XA XJ01XB XJ01XC XJ01XD XJ01XE XJ01XX 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 ★（653） 莫西沙星氯化钠 注射剂 乙 ★（651） 左氧氟沙星葡萄糖 注射剂 乙 ★（651） 左氧氟沙星氯化钠 注射剂 其他喹诺酮类药 甲 其他抗菌药 糖肽类抗菌药 654 吡哌酸 口服常释剂型 乙 655 去甲万古霉素 注射剂 乙 656 替考拉宁 注射剂 乙 657 万古霉素 注射剂 多粘菌素类 乙 658 多粘菌素B（多粘菌素） 甾类抗菌药 乙 ★（454） 夫西地酸 咪唑衍生物 甲 ★（495） 甲硝唑 甲 ★（495） 甲硝唑 甲 ★（5） 替硝唑 乙 659 奥硝唑 乙 ★（659） 奥硝唑 乙 ★（659） 奥硝唑氯化钠 乙 ★（659） 奥硝唑葡萄糖 乙 ★（495） 甲硝唑氯化钠 乙 ★（495） 甲硝唑葡萄糖 乙 ★（5） 替硝唑 乙 ★（5） 替硝唑氯化钠 乙 ★（5） 替硝唑葡萄糖 乙 660 左奥硝唑氯化钠 硝基呋喃衍生物 甲 661 呋喃妥因 甲 662 呋喃唑酮 其他抗菌药 备注 限下呼吸道感染、社区获得性肺炎；有明确药敏试验证据的如下感染： 急性窦炎、复杂性腹腔感染 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统 重症感染及菌血症 限甲氧西林耐药阳性球菌感染的二线治疗 限甲氧西林耐药阳性球菌感染；病原不明的中枢神经系统、心血管系统 重症感染及菌血症 注射剂 限有药敏试验证据支持的多重耐药细菌感染的联合治疗 注射剂 限甲氧西林耐药阳性球菌感染 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限二线用药 口服常释剂型 口服常释剂型 — 52 — 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XJ02 XJ02A XJ02AA XJ02AC 663 磷霉素 664 鱼腥草素 665 达托霉素 666 大观霉素 667 大蒜素 ★（667） 大蒜素 668 抗敌素（硫酸黏菌素） 669 利奈唑胺 剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 乙 ★（669） 利奈唑胺葡萄糖 注射剂 乙 乙 乙 乙 乙 ★（663） 磷霉素 670 磷霉素氨丁三醇 ★（670） 磷霉素氨丁三醇 671 黏菌素 672 青霉素皮试剂 口服常释剂型 口服散剂 颗粒剂 口服常释剂型 注射剂 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 甲 673 两性霉素B 乙 ★（673） 两性霉素B 三唑类衍生物 甲 674 氟康唑 乙 XJ02AX 药品名称 675 伏立康唑 注射剂 脂质体注射剂 限有证据支持的金黄色葡萄球菌菌血症（含右心心内膜炎） 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球 菌感染 限万古霉素治疗不可耐受的重症感染的二线治疗；限耐万古霉素的肠球 菌感染 限因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量两性霉素B的患者 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 ★（675） 伏立康唑 口服液体剂 乙 ★（675） 伏立康唑 注射剂 乙 ★（674） 氟康唑 乙 ★（674） 氟康唑 乙 ★（674） 氟康唑氯化钠 乙 ★（674） 氟康唑葡萄糖 乙 676 伊曲康唑 乙 ★（676） 伊曲康唑 乙 ★（676） 伊曲康唑 乙 ★（676） 伊曲康唑 其他全身用抗真菌药 备注 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 口服液体剂 注射剂 — 53 — 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺 炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺 炎或中枢神经系统感染 限有明确的重度免疫缺陷诊断并发严重真菌感染的临床证据；曲霉菌肺 炎或中枢神经系统感染 限有HIV诊断或免疫缺陷患者口腔或食道真菌感染 限重症侵袭性真菌感染 药品分类代码 药品分类 编号 甲 乙 乙 XJ04 XJ04A XJ04AA XJ04AB XJ04AC XJ04AD XJ04AK XJ04AM 药品名称 剂型 ★（496） 制霉素 677 备注 口服常释剂型 氟胞嘧啶 口服常释剂型 ★（677） 氟胞嘧啶 注射剂 乙 678 卡泊芬净 注射剂 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性 曲霉菌病的二线治疗 乙 679 米卡芬净 注射剂 限三唑类衍生物无效的念珠菌血症；其他治疗无效或不能耐受的侵袭性 曲霉菌病的二线治疗 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 氨基水杨酸及其衍生物 甲 680 对氨基水杨酸钠 甲 ★（680） 对氨基水杨酸钠 抗生素类 甲 681 利福喷丁 甲 682 利福平 利福平 甲 ★（682） 利福平Ⅱ 乙 683 环丝氨酸 乙 684 卷曲霉素 乙 685 利福布汀 乙 686 利福霉素 酰肼类 甲 687 异烟肼 甲 ★（687） 异烟肼 帕司烟肼（对氨基水杨酸异烟 乙 688 肼） 硫脲衍生物 乙 689 丙硫异烟胺 其他治疗结核病药 甲 690 吡嗪酰胺 甲 691 乙胺丁醇 治疗结核病的复方制剂 乙胺吡嗪利福异烟 乙 692 乙胺吡嗪利福异烟Ⅱ 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 54 — 药品分类代码 XJ04B XJ04BA XJ05 XJ05A XJ05AB XJ05AC XJ05AD XJ05AF 药品分类 编号 药品名称 乙 693 乙胺利福异烟 乙 694 异福（利福平异烟肼） 乙 695 异福酰胺 治疗麻风病药 治疗麻风病药 甲 696 氨苯砜 乙 697 氯法齐明 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷和核苷酸类，逆转录酶抑制剂除外 甲 ★（452） 阿昔洛韦 甲 698 利巴韦林 乙 ★（698） 利巴韦林 乙 ★（452） 阿昔洛韦 乙 ★（452） 阿昔洛韦 乙 699 伐昔洛韦 乙 700 泛昔洛韦 乙 701 更昔洛韦 乙 ★（701） 更昔洛韦 环胺类 乙 702 金刚乙胺 乙 ★（702） 金刚乙胺 乙 ★（702） 金刚乙胺 膦酸衍生物 乙 703 膦甲酸钠 乙 ★（703） 膦甲酸钠氯化钠 乙 ★（703） 膦甲酸钠葡萄糖 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 704 阿德福韦酯 乙 705 恩曲他滨 乙 706 恩曲他滨替诺福韦 乙 707 恩替卡韦 乙 708 拉米夫定 乙 709 齐多夫定 乙 ★（709） 齐多夫定 乙 710 替比夫定 乙 711 替诺福韦二吡呋酯 乙 712 丙酚替诺福韦 剂型 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 55 — 限艾滋病病毒感染 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 限艾滋病病毒感染 限艾滋病病毒感染 限有活动性乙型肝炎的明确诊断及检验证据或母婴乙肝传播阻断 限慢性乙型肝炎患者。 药品分类代码 XJ05AG XJ05AH XJ05AR XJ05AX XJ06 XJ06A XJ06B XJ06BA 药品分类 编号 剂型 非核苷逆转录酶抑制剂 乙 713 利匹韦林 神经氨酶抑制剂 乙 714 奥司他韦 乙 ★（714） 奥司他韦 乙 715 帕拉米韦氯化钠 艾滋病毒感染的抗病毒药物 甲 716 抗艾滋病用药 乙 717 齐多拉米双夫定 乙 718 洛匹那韦利托那韦 其他抗病毒药 乙 719 阿比多尔 免疫血清及免疫球蛋白 免疫血清 甲 720 白喉抗毒素 甲 721 多价气性坏疽抗毒素 甲 722 抗狂犬病血清 甲 723 抗蝮蛇毒血清 甲 724 抗五步蛇毒血清 甲 725 抗眼镜蛇毒血清 甲 726 抗银环蛇毒血清 甲 727 破伤风抗毒素 甲 728 肉毒抗毒素 乙 729 A型肉毒毒素 免疫球蛋白类 普通人免疫球蛋白 乙 730 备注 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 口服常释剂型 口服常释剂型 ◇ 限艾滋病病毒感染 限艾滋病病毒感染 口服常释剂型 限重症流感高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限工伤保险 静注人免疫球蛋白（pH4） 注射剂 人免疫球蛋白 注射剂 破伤风人免疫球蛋白 马破伤风免疫球蛋白 人狂犬病免疫球蛋白 注射剂 注射剂 注射剂 735 抗炭疽血清 736 人用狂犬病疫苗（Vero细胞） ★（736） 人用狂犬病疫苗（地鼠肾细胞） ★（736） 人用狂犬病疫苗（鸡胚细胞） 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 731 特异性免疫球蛋白 乙 732 乙 733 乙 734 XJ06BB XJ07 药品名称 限原发性免疫球蛋白缺乏症；新生儿败血症；重型原发性免疫性血小板 减少症；川崎病；全身型重症肌无力；急性格林巴利综合症 限麻疹和传染性肝炎接触者的预防治疗 疫苗类 甲 乙 乙 乙 — 56 — 限工伤保险 限工伤保险 限工伤保险 药品分类代码 XL XL01 XL01A XL01AA XL01AB XL01AD XL01AX XL01B XL01BA XL01BB XL01BC 药品分类 乙 抗肿瘤药及免疫调节剂 抗肿瘤药 烷化剂类 氮芥类似物 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 烷基磺酸盐 甲 乙 亚硝基脲类 甲 乙 乙 乙 乙 其他烷化剂 甲 乙 乙 抗代谢药 叶酸类似物 甲 乙 乙 嘌呤类似物 甲 乙 乙 乙 嘧啶类似物 编号 药品名称 剂型 ★（736） 人用狂犬病疫苗（人二倍体细 注射剂 737 氮芥 738 环磷酰胺 ★（738） 环磷酰胺 739 苯丁酸氮芥 740 美法仑 741 硝卡芥 742 异环磷酰胺 743 苯达莫司汀 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 744 白消安 ★（744） 白消安 口服常释剂型 注射剂 备注 限工伤保险 745 746 747 748 749 司莫司汀 福莫司汀 卡莫司汀 洛莫司汀 尼莫司汀 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 750 751 752 塞替派 达卡巴嗪 替莫唑胺 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限多形性胶质母细胞瘤、间变性星形细胞瘤 753 754 755 甲氨蝶呤 培美曲塞 雷替曲塞 注射剂 注射剂 注射剂 限局部晚期或转移性非鳞状细胞型非小细胞肺癌；恶性胸膜间皮瘤 限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。 756 巯嘌呤 757 氟达拉滨 ★（757） 氟达拉滨 758 硫鸟嘌呤 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 — 57 — 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 限B细胞慢性淋巴细胞白血病或滤泡淋巴瘤 药品分类代码 药品分类 编号 甲 口服常释剂型 甲 ★（455） 氟尿嘧啶 注射剂 760 地西他滨 注射剂 乙 ★（455） 氟尿嘧啶氯化钠 注射剂 乙 ★（455） 氟尿嘧啶葡萄糖 注射剂 乙 761 吉西他滨 注射剂 乙 762 卡莫氟 口服常释剂型 乙 763 卡培他滨 口服常释剂型 乙 764 去氧氟尿苷 口服常释剂型 乙 765 替吉奥 口服常释剂型 乙 766 替加氟 栓剂 乙 ★（766） 替加氟 注射剂 乙 ★（766） 替加氟氯化钠 注射剂 767 阿扎胞苷 植物生物碱及其他天然药物 长春花生物碱类及其类似药 甲 768 长春新碱 乙 769 长春地辛 乙 770 长春瑞滨 乙 ★（770） 长春瑞滨 鬼臼毒素衍生物 甲 771 依托泊苷 乙 772 替尼泊苷 备注 注射剂 ★（455） 氟尿嘧啶 乙 XL01CB 阿糖胞苷 剂型 甲 乙 XL01C XL01CA 759 药品名称 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 — 58 — 限IPSS评分系统中中危-2和高危的初治、复治骨髓增生异常综合征患者 限成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生 异常综合征（MDS）；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML）；3.按照世界 卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为2030%伴多系发育异常的治疗。 药品分类代码 XL01CD 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 紫杉烷类 甲 乙 乙 XL01CX XL01D XL01DA XL01DB XL01DC XL01X XL01XA 药品名称 773 托泊替康 ★（773） 托泊替康 774 伊立替康 ★（771） 依托泊苷 775 776 剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 紫杉醇 多西他赛 注射剂 注射剂 ★（775） 紫杉醇(白蛋白结合型) 注射剂 其它植物生物碱及天然药物 甲 777 高三尖杉酯碱 甲 778 羟喜树碱 乙 779 斑蝥酸钠维生素B6 乙 ★（777） 高三尖杉酯碱氯化钠 乙 780 榄香烯 乙 ★（780） 榄香烯 乙 781 羟基喜树碱氯化钠 乙 782 三尖杉酯碱 细胞毒类抗生素及相关药物 放线菌素类 甲 783 放线菌素D 蒽环类及相关药物 甲 784 多柔比星 甲 785 柔红霉素 乙 786 阿柔比星 乙 787 吡柔比星 乙 788 表柔比星 乙 789 米托蒽醌 乙 ★（789） 米托蒽醌葡萄糖 乙 ★（789） 米托蒽醌氯化钠 乙 790 伊达比星 其他细胞毒类抗生素 甲 791 平阳霉素 甲 792 丝裂霉素 乙 793 博来霉素 其他抗肿瘤药 铂化合物 甲 794 卡铂 备注 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 限联合化疗失败的转移性乳腺癌或辅助化疗后6个月内复发的乳腺癌患 者 限晚期原发性肝癌、晚期肺癌 限晚期食管癌或晚期胃癌改善症状的辅助治疗 限癌性胸腹水患者 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 — 59 — 限二线用药 药品分类代码 XL01XB XL01XC 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 甲基肼类 单克隆抗体 795 顺铂 796 奥沙利铂 797 洛铂 798 奈达铂 ★（795） 顺铂氯化钠 ★（796） 奥沙利铂甘露醇 剂型 备注 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 799 利妥昔单抗 注射剂 限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细 胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳 性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超过8个疗程。 乙 800 曲妥珠单抗 注射剂 限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期 乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转 移性胃癌患者。 乙 XL01XE 药品名称 801 贝伐珠单抗 注射剂 1.转移性结直肠癌：贝伐珠单抗联合以氟嘧啶为基础的化疗适用于转移 性结直肠癌患者的治疗;2.晚期、转移性或复发性非小细胞肺癌：贝伐 珠单抗联合以铂类为基础的化疗用于不可切除的晚期、转移性或复发性 非鳞状细胞非小细胞肺癌患者的一线治疗;3. 复发性胶质母细胞 瘤 (rGBM)：贝伐珠单抗用于成人复发性胶质母细胞瘤患者的治疗。4.肝细 胞癌(HCC)：本品联合阿替利珠单抗治疗既往未接受过全身系统性治疗 的不可切除肝细胞癌患者。 802 吉非替尼 口服常释剂型 限EGFR基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌 蛋白激酶抑制剂 乙 乙 803 伊马替尼 口服常释剂型 限有慢性髓性白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的患者；有急 性淋巴细胞白血病诊断并有费城染色体阳性的检验证据的儿童患者；难 治的或复发的费城染色体阳性的急性淋巴细胞白血病成人患者；胃肠间 质瘤患者。 乙 804 达沙替尼 口服常释剂型 限对伊马替尼耐药或不耐受的慢性髓细胞白血病患者 乙 805 阿法替尼 口服常释剂型 限1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未 接受过EGFR-TKI治疗；2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或 转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。 — 60 — 药品分类代码 XL01XX XL02 XL02A XL02B 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 806 舒尼替尼 口服常释剂型 限1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不 能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰 腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。 乙 807 硼替佐米 注射剂 限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件： 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血 液专科或血液专科医院医师处方。 乙 808 索拉非尼 口服常释剂型 限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移 的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺 癌。 乙 809 厄洛替尼 口服常释剂型 限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。 其他抗肿瘤药 甲 810 门冬酰胺酶 甲 811 羟基脲 甲 ★（482） 维A酸 乙 812 安吖啶 乙 813 雌莫司汀 乙 814 甘氨双唑钠 乙 815 六甲蜜胺 乙 816 亚砷酸（三氧化二砷） 乙 ★（816） 亚砷酸氯化钠 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 817 丙氨瑞林 乙 818 戈那瑞林 乙 819 亮丙瑞林 乙 ★（819） 亮丙瑞林 乙 820 曲普瑞林 激素拮抗剂及相关药物 甲 821 他莫昔芬 乙 822 阿那曲唑 乙 823 比卡鲁胺 乙 824 氟他胺 乙 825 来曲唑 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 微球注射剂 缓释微球注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 61 — 限头颈部恶性肿瘤 药品分类代码 XL03 XL03A XL03AA XL03AB 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 乙 826 827 托瑞米芬 依西美坦 口服常释剂型 口服常释剂型 乙 828 阿比特龙 口服常释剂型 乙 829 氟维司群 注射剂 乙 830 聚乙二醇化人粒细胞刺激因子 （聚乙二醇化重组人粒细胞刺激 注射剂 因子） 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 乙 831 人粒细胞刺激因子(重组人粒细胞 注射剂 刺激因子) 限放化疗后的骨髓抑制 乙 ★（831） 重组人粒细胞刺激因子（CHO细 胞） 注射剂 限放化疗后的骨髓抑制 乙 832 人粒细胞巨噬细胞刺激因子(重组 注射剂 人粒细胞巨噬细胞刺激因子) 限放化疗后的骨髓抑制 乙 833 聚乙二醇干扰素α-2a 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超 过12个月 乙 834 聚乙二醇干扰素α-2b 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙肝，连续使用6个月无效时停药，连续使用不超 过12个月 835 人干扰素α1b(重组人干扰素α注射剂 1b) 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 836 人干扰素α2a(重组人干扰素α注射剂 2a) 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性 前列腺癌 限芳香化酶抑制剂治疗失败后的晚期、激素受体（ER/PR）阳性乳腺癌 治疗 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 干扰素类 乙 乙 — 62 — 药品分类代码 药品分类 编号 备注 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 人干扰素α2b(重组人干扰素α注射剂 2b) 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 乙 人干扰素α2b[重组人干扰素α★（837） 注射剂 2b（假单胞菌）] 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 乙 人干扰素α2b[重组人干扰素α★（837） 注射剂 2b（酵母）] 限白血病、淋巴瘤、黑色素瘤、肾癌、多发性骨髓瘤、丙肝、慢性活动 性乙肝。丙肝、慢性活动性乙肝连续使用6个月无效时停药，连续使用 不超过12个月 乙 837 白介素类 乙 XL03AX 剂型 人干扰素α2a[重组人干扰素α★（836） 注射剂 2a（酵母）] 乙 XL03AC 药品名称 838 人白介素-11(重组人白介素-11) 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 乙 ★（838） 重组人白介素-11（Ⅰ） 乙 ★（838） 乙 839 乙 ★（839） 乙 ★（839） 重组人白介素-2（125Ala） 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 乙 ★（839） 重组人白介素-2（125Ser） 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 其他免疫增强剂 甲 乙 840 841 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 人白介素-11[重组人白介素-11 （酵母）] 注射剂 限放化疗引起的严重血小板减少患者 人白介素-2(重组人白介素-2) 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 人白介素-2（I）[重组人白介素 注射剂 -2（Ⅰ）] 限肾细胞癌、黑色素瘤、癌性胸腹腔积液 肌苷 氨肽素 注射剂 口服常释剂型 — 63 — 药品分类代码 药品分类 乙 乙 乙 乙 XL04 XL04A XL04AA 药品名称 842 843 844 845 草分枝杆菌F.U.36 鲨肝醇 腺嘌呤（维生素B4） 胸腺法新 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 846 来氟米特 乙 847 吗替麦考酚酯 乙 ★（847） 吗替麦考酚酯 乙 848 麦考酚钠 乙 乙 XL04AB 编号 849 西罗莫司 ★（849） 西罗莫司 剂型 备注 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 限工伤保险 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应和Ⅲ-Ⅴ型狼疮性肾炎的患者 限口服吞咽困难的器官移植后抗排异反应 限器官移植后的抗排异反应 口服常释剂型 限器官移植后的抗排异反应 口服液体剂 限器官移植后的抗排异反应 乙 850 抗人T细胞兔免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型 再生障碍性贫血 乙 851 兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型 再生障碍性贫血 乙 852 抗人T细胞猪免疫球蛋白 注射剂 限器官移植排斥反应高危人群的诱导治疗；急性排斥反应的治疗；重型 再生障碍性贫血；原发性血小板减少性紫癜。 乙 853 巴利昔单抗 注射剂 限器官移植的诱导治疗 乙 854 托法替布 口服常释剂型 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者，并需风湿病专科医师处方。 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 乙 855 重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗 注射剂 体融合蛋白 — 64 — 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关 节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 科医师处方。限成人重度斑块状银屑病。 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 XL04AC XL04AX 戈利木单抗 剂型 备注 注射剂 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关 节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 科医师处方。 857 阿达木单抗 注射剂 1.类风湿关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗：对改善病情抗风湿 药(DMARDs)，包括甲氨蝶呤疗效不佳的成年中重度活动性类风湿关节炎 患者。本品与甲氨蝶呤联合用药，可以减缓患者关节损伤的进展（X线 显示），并且可以改善身体机能。2.强直性脊柱炎。用于常规治疗效果 不佳的成年重度活动性强直性脊柱炎患者。3.银屑病。本品适用于需要 进行系统治疗的成年中重度慢性斑块状银屑病患者。4.克罗恩病。用于 充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重 度活动性克罗恩病成年患者。5.葡萄膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激 素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治 疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。6.多 关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗对一种或多 种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节 型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治疗，或者连续使 用甲氨蝶呤治疗效果不佳时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应 症的2岁以下患儿中进行过研究。7.儿童斑块状银屑病。用于治疗对局 部治疗和光疗疗效不佳或不适于该类治疗的4岁及4岁以上儿童与青少年 的重度慢性斑块状银屑病。本品应只给予将会被密切监测并由医师定期 随访的患者。8.儿童克罗恩病：本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂 （例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上的中 重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征，诱导和维持临床缓解。 858 托珠单抗 注射剂 限全身型幼年特发性关节炎的二线治疗；限诊断明确的类风湿关节炎经 传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者。 白介素抑制剂 乙 XL04AD 856 药品名称 钙神经素抑制剂 甲 859 环孢素 甲 ★（859） 环孢素 甲 ★（859） 环孢素 乙 ★（494） 他克莫司 乙 ★（494） 他克莫司 其他免疫抑制剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 — 65 — 药品分类代码 药品分类 编号 甲 XM XM01 XM01A XM01AB ★（753） 甲氨蝶呤 剂型 备注 口服常释剂型 甲 860 硫唑嘌呤 口服常释剂型 乙 861 吡非尼酮 口服常释剂型 限特发性肺纤维化 乙 862 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植后的排异反应 乙 863 沙利度胺 口服常释剂型 乙 864 来那度胺 口服常释剂型 肌肉-骨骼系统药物 抗炎和抗风湿药 非甾体类抗炎和抗风湿药 醋酸衍生物及相关药物 甲 865 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XM01AC 药品名称 双氯芬酸 双氯芬酸 双氯芬酸Ⅰ ★（865） 双氯芬酸Ⅲ 双氯芬酸Ⅳ 双氯芬酸Ⅴ 866 吲哚美辛 ★（865） 双氯芬酸 ★（865） 双氯芬酸 双氯芬酸 ★（865） 双氯芬酸Ⅱ 867 氨糖美辛 868 醋氯芬酸 869 舒林酸 870 酮咯酸氨丁三醇 ★（866） 吲哚美辛 ★（866） 吲哚美辛 口服常释剂型 缓释控释剂型 栓剂 双释放肠溶胶囊 肠溶缓释胶囊 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 昔康类 乙 乙 乙 871 872 873 吡罗昔康 氯诺昔康 美洛昔康 限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条 件：1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医 院血液专科或血液专科医院医师处方。 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 — 66 — 限手术后疼痛或严重急性疼痛的短期治疗 药品分类代码 XM01AE XM01AH XM01AX XM01C XM02 药品分类 编号 药品名称 丙酸衍生物 甲 874 布洛芬 甲 875 小儿布洛芬 乙 ★（874） 布洛芬 乙 ★（874） 布洛芬 乙 ★（874） 布洛芬 乙 ★（874） 布洛芬 乙 ★（874） 布洛芬 乙 876 氟比洛芬 乙 ★（876） 氟比洛芬 乙 ★（876） 氟比洛芬 乙 877 氟比洛芬酯 乙 878 精氨酸布洛芬 乙 879 洛索洛芬 乙 ★（879） 洛索洛芬 乙 ★（879） 洛索洛芬 乙 880 萘普生 乙 ★（880） 萘普生 乙 881 右旋布洛芬 昔布类 乙 882 艾瑞昔布 乙 883 帕瑞昔布 乙 884 塞来昔布 乙 885 依托考昔 其他非甾体类抗炎和抗风湿药 甲 886 萘丁美酮 甲 887 尼美舒利 乙 888 艾拉莫德 乙 889 氨基葡萄糖 乙 890 白芍总苷 乙 891 草乌甲素 特异性抗风湿药 甲 892 青霉胺 关节和肌肉痛局部用药 乙 893 汉防己甲素 乙 ★（893） 汉防己甲素 乙 894 双氯芬酸二乙胺 乙 895 樟脑 剂型 口服常释剂型 栓剂 口服液体剂 缓释控释剂型 颗粒剂 乳膏剂 注射剂 贴膏剂 巴布膏剂 凝胶贴膏剂 注射剂 颗粒剂 口服常释剂型 贴剂 贴膏剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 备注 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 限儿童 限二线用药 限不能口服药物或口服药物效果不理想的术后镇痛 限活动性类风湿关节炎患者的二线治疗 限工伤保险 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 凝胶剂 软膏剂 — 67 — 限单纯硅肺和煤硅肺 限单纯硅肺和煤硅肺 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 XM03 XM05 XN XN01 备注 外用液体剂 醑剂 896 897 898 899 900 901 902 903 904 905 906 阿曲库铵 氯化琥珀胆碱 维库溴铵 巴氯芬 苯磺顺阿曲库铵 复方氯唑沙宗 罗库溴铵 米库氯铵 哌库溴铵 替扎尼定 乙哌立松 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 抗痛风药 甲 甲 乙 乙 乙 907 别嘌醇 908 秋水仙碱 909 苯溴马隆 ★（907） 别嘌醇 910 非布司他 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 911 阿仑膦酸 912 胆维丁 ★（912） 胆维丁 913 利塞膦酸 914 氯膦酸二钠 ★（914） 氯膦酸二钠 915 帕米膦酸二钠 ★（915） 帕米膦酸二钠葡萄糖 916 羟乙膦酸 917 伊班膦酸 口服常释剂型 口服乳剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 限肾功能不全或别嘌醇过敏的痛风患者 治疗骨病的药物 乙 XM09 ★（895） 樟脑 ★（895） 樟脑 剂型 肌肉松弛药 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XM04 药品名称 918 乙 919 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 920 神经系统药物 麻醉剂 限中重度骨质疏松 限中重度骨质疏松 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限癌症骨转移 限中重度骨质疏松 限重度骨质疏松或恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 因卡膦酸二钠（英卡膦酸二钠） 注射剂 限恶性肿瘤骨转移并有明显癌痛的患者 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松或癌症骨转移 玻璃酸钠 注射剂 — 68 — 药品分类代码 XN01A XN01AB XN01AH XN01AX XN01B XN01BA XN01BB XN01BX XN02 XN02A XN02AA 药品分类 编号 药品名称 全身麻醉剂 卤代烃类 甲 921 恩氟烷 乙 922 地氟烷 乙 923 七氟烷 乙 ★（923） 七氟烷 阿片类麻醉药 甲 924 芬太尼 乙 925 瑞芬太尼 乙 926 舒芬太尼 其他全身麻醉药 甲 927 丙泊酚 甲 928 氯胺酮 乙 929 丙泊酚中/长链脂肪乳 乙 930 羟丁酸钠 乙 931 氧化亚氮 乙 932 依托咪酯 局部麻醉剂 氨基苯甲酸酯类 甲 933 丁卡因 乙 ★（933） 丁卡因 乙 934 氯普鲁卡因 酰胺类 甲 935 布比卡因 乙 936 复方阿替卡因 乙 ★（291） 利多卡因 乙 ★（291） 利多卡因 利多卡因 乙 ★（291） 利多卡因Ⅰ 乙 937 罗哌卡因 乙 938 左布比卡因 其他局部麻醉药 乙 939 达克罗宁 乙 940 辣椒碱 镇痛药 阿片类 天然阿片碱 甲 941 吗啡 剂型 备注 液体剂 溶液剂 吸入用溶液剂 吸入溶液剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 气体剂型 注射剂 限丙泊酚注射剂不能耐受的患者 注射剂 凝胶剂 注射剂 注射剂 注射剂 吸入剂 凝胶剂 胶浆剂 注射剂 注射剂 胶浆剂 软膏剂 口服常释剂型 — 69 — 限布比卡因注射剂不能耐受的患者 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 XN02AB XN02AF XN02AX XN02B XN02BA XN02BB 药品名称 ★（941） 吗啡 ★（941） 吗啡 氨酚待因Ⅰ 乙 942 氨酚待因Ⅱ 乙 943 氨酚双氢可待因 乙 944 可待因 乙 945 洛芬待因 乙 ★（945） 洛芬待因 乙 ★（941） 吗啡 乙 ★（941） 吗啡 乙 946 纳美芬 乙 947 羟考酮 乙 ★（947） 羟考酮 乙 ★（947） 羟考酮 乙 948 氢吗啡酮 乙 949 双氢可待因 苯基哌啶衍生物 甲 950 哌替啶 乙 ★（924） 芬太尼 吗啡烷衍生物 乙 951 布托啡诺 乙 952 纳布啡 其他阿片类药 乙 953 氨酚曲马多 乙 954 丁丙诺啡 乙 955 曲马多 曲马多 乙 ★（955） 曲马多Ⅱ 乙 ★（955） 曲马多 其他解热镇痛药 水杨酸及其衍生物 乙 956 复方阿司匹林 乙 957 小儿复方阿司匹林 乙 958 赖氨匹林 吡唑啉酮类 甲 959 去痛片 乙 960 安乃近 乙 961 米格来宁 剂型 备注 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 限急救抢救 注射剂 贴剂 限癌症疼痛患者或其他方法难以控制的重度疼痛 注射剂 注射剂 限复合麻醉 口服常释剂型 透皮贴剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 70 — 限非阿片类止痛剂不能控制的慢性中重度疼痛的患者 药品分类代码 XN02BE XN02BG XN02C XN02CC XN03 XN03A XN03AA XN03AB XN03AE XN03AF XN03AG 药品分类 编号 药品名称 酰基苯胺类 甲 962 对乙酰氨基酚 甲 ★（962） 对乙酰氨基酚 甲 963 小儿对乙酰氨基酚 乙 964 氨酚羟考酮 乙 ★（962） 对乙酰氨基酚 乙 ★（962） 对乙酰氨基酚 乙 ★（962） 对乙酰氨基酚 乙 965 复方对乙酰氨基酚 其他解热镇痛药 乙 966 罗通定 乙 ★（966） 罗通定 乙 967 普瑞巴林 抗偏头痛药 选择性5-羟色胺（5HT1）受体激动剂 乙 968 利扎曲普坦 乙 969 舒马普坦 乙 970 佐米曲普坦 抗癫痫药 抗癫痫药 巴比妥类及衍生物 甲 971 苯巴比妥 甲 ★（971） 苯巴比妥 乙 972 扑米酮 乙内酰脲类衍生物 甲 973 苯妥英钠 苯二氮䓬衍生物 甲 974 氯硝西泮 乙 ★（974） 氯硝西泮 氨甲酰衍生物 甲 975 卡马西平 甲 976 奥卡西平 乙 ★（975） 卡马西平 乙 ★（976） 奥卡西平 脂肪酸衍生物 甲 977 丙戊酸钠 乙 ★（977） 丙戊酸钠 剂型 备注 口服常释剂型 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 栓剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服液体剂 — 71 — 限偏头痛急性发作患者的二线用药 限偏头痛急性发作患者的二线用药 限偏头痛急性发作患者的二线用药 药品分类代码 药品分类 编号 乙 XN03AX XN04 XN04A XN04B XN04BA XN04BB XN04BC XN04BD 丙戊酸钠 丙戊酸钠Ⅰ ★（977） 丙戊酸钠 978 丙戊酸镁 ★（978） 丙戊酸镁 药品名称 剂型 ★（977） 备注 缓释控释剂型 乙 乙 乙 其他抗癫痫药 乙 979 加巴喷丁 乙 980 拉莫三嗪 乙 981 托吡酯 乙 982 左乙拉西坦 乙 ★（982） 左乙拉西坦 乙 ★（982） 左乙拉西坦 乙 ★（982） 左乙拉西坦 乙 983 拉考沙胺 乙 984 唑尼沙胺 抗帕金森氏病药 抗胆碱能药 甲 985 苯海索 多巴胺能药 多巴和其衍生物 甲 986 多巴丝肼 甲 987 左旋多巴 乙 988 卡比多巴 乙 989 屈昔多巴 卡左双多巴（左旋多巴/卡比多 乙 990 巴） 乙 991 复方卡比多巴 金刚烷衍生物 甲 992 金刚烷胺 多巴胺激动剂 甲 993 阿扑吗啡 乙 994 吡贝地尔 乙 995 罗匹尼罗 乙 ★（995） 罗匹尼罗 乙 996 普拉克索 乙 ★（996） 普拉克索 单胺氧化酶B抑制剂 乙 997 司来吉兰 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 限儿童 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 限二线用药 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 72 — 限二线用药 限二线用药 限二线用药 药品分类代码 XN04BX XN05 XN05A XN05AA XN05AB XN05AC XN05AD XN05AE XN05AF XN05AG XN05AH 药品分类 编号 药品名称 剂型 备注 乙 其他多巴胺能药 乙 998 雷沙吉兰 口服常释剂型 限二线用药 999 口服常释剂型 限二线用药 乙 1000 恩他卡朋 恩他卡朋双多巴 恩他卡朋双多巴Ⅱ 恩他卡朋双多巴Ⅲ 恩他卡朋双多巴Ⅳ 口服常释剂型 限二线用药 精神安定药 抗精神病药 吩噻嗪与脂肪族侧链 甲 1001 氯丙嗪 甲 ★（1001） 氯丙嗪 吩噻嗪与哌嗪结构 甲 1002 奋乃静 甲 ★（1002） 奋乃静 甲 1003 三氟拉嗪 乙 1004 氟奋乃静 乙 ★（1004） 氟奋乃静 乙 1005 癸氟奋乃静 含哌啶结构的吩噻嗪类 乙 1006 哌泊塞嗪 丁酰苯衍生物 甲 1007 氟哌啶醇 甲 ★（1007） 氟哌啶醇 乙 1008 氟哌利多 吲哚衍生物 乙 1009 齐拉西酮 乙 ★（1009） 齐拉西酮 噻吨衍生物 乙 1010 氯普噻吨 乙 ★（1010） 氯普噻吨 二苯丁基哌啶衍生物 甲 1011 五氟利多 二氮卓类、去甲 甲 1012 喹硫平 甲 1013 氯氮平 乙 1014 奥氮平 乙 ★（1013） 氯氮平 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 — 73 — 限精神分裂症患者的急性激越症状 药品分类代码 XN05AL XN05AN XN05AX XN05B XN05BA XN05BB XN05BE XN05C XN05CA 药品分类 编号 ★（1014） 奥氮平 乙 乙 ★（1012） 喹硫平 苯甲酰胺类 甲 1015 舒必利 甲 ★（1015） 舒必利 乙 1016 氨磺必利 乙 1017 硫必利 乙 ★（1017） 硫必利 锂 甲 1018 碳酸锂 乙 ★（1018） 碳酸锂 其他抗精神病药 甲 1019 阿立哌唑 甲 ★（1019） 阿立哌唑 乙 1020 利培酮 乙 ★（1020） 利培酮 乙 ★（1020） 利培酮 乙 ★（1020） 利培酮 乙 1021 帕利哌酮 乙 ★（1021） 帕利哌酮 乙 1022 哌罗匹隆 抗焦虑药 苯二氮卓衍生物 甲 1023 阿普唑仑 甲 1024 地西泮 甲 ★（1024） 地西泮 甲 1025 劳拉西泮 乙 1026 奥沙西泮 二苯甲烷衍生物 甲 1027 羟嗪 氮杂螺癸烷二酮衍生物 甲 1028 丁螺环酮 乙 1029 坦度螺酮 催眠药和镇静药 巴比妥类的单方制剂 乙 1030 司可巴比妥 乙 1031 异戊巴比妥 药品名称 剂型 口腔崩解片 缓释控释剂型 备注 限吞咽困难的患者 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口服常释剂型 口服液体剂 口腔崩解片 微球注射剂 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 — 74 — 限不配合口服给药患者 限不配合口服给药患者 药品分类代码 XN05CD XN05CF XN05CM XN06 XN06A XN06AA XN06AB XN06AX 药品分类 编号 药品名称 苯二氮䓬衍生物 甲 1032 艾司唑仑 甲 1033 咪达唑仑 乙 ★（1033） 咪达唑仑 乙 1034 硝西泮 苯二氮䓬类相关药物 乙 1035 右佐匹克隆 乙 1036 扎来普隆 乙 1037 佐匹克隆 乙 1038 唑吡坦 其他催眠镇静剂 乙 1039 右美托咪定 精神兴奋药 抗抑郁药 非选择性单胺重摄取抑制剂 甲 1040 阿米替林 甲 1041 丙米嗪 甲 ★（491） 多塞平 甲 1042 氯米帕明 甲 ★（1042） 氯米帕明 乙 1043 马普替林 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂 甲 1044 帕罗西汀 甲 1045 艾司西酞普兰 甲 1046 氟西汀 乙 1047 氟伏沙明 乙 1048 舍曲林 乙 1049 西酞普兰 乙 ★（1044） 帕罗西汀 其他抗抑郁药 甲 1050 米氮平 甲 1051 文拉法辛 甲 ★（1051） 文拉法辛 乙 1052 阿戈美拉汀 乙 1053 度洛西汀 乙 1054 米安色林 乙 1055 米那普仑 乙 1056 曲唑酮 剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 肠溶缓释片 口服常释剂型 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 — 75 — 备注 药品分类代码 XN06B XN06C XN06D XN07 XN07A XN07B XN07C XN07X 药品分类 编号 药品名称 乙 1057 瑞波西汀 用于儿童注意缺陷障碍伴多动症和促智的精神兴奋药 甲 1058 石杉碱甲 乙 1059 甲氯芬酯 乙 1060 咖啡因 乙 1061 哌甲酯 乙 ★（1061） 哌甲酯 乙 ★（1061） 哌甲酯 乙 1062 托莫西汀 精神安定药和精神兴奋药的复方制剂 乙 1063 氟哌噻吨美利曲辛 抗痴呆药 乙 1064 多奈哌齐 乙 ★（1064） 多奈哌齐 乙 1065 加兰他敏 乙 1066 卡巴拉汀 乙 1067 美金刚 乙 ★（1067） 美金刚 乙 1068 利斯的明 乙 ★（1065） 加兰他敏 其他神经系统药物 拟副交感神经药 甲 1069 新斯的明 甲 1070 溴吡斯的明 甲 1071 溴新斯的明 用于成瘾疾病的药物 乙 1072 美沙酮 乙 ★（1072） 美沙酮 乙 1073 纳曲酮 抗眩晕药 甲 1074 倍他司汀 甲 1075 地芬尼多 甲 1076 氟桂利嗪 乙 ★（1074） 倍他司汀 其他神经系统药物 乙 1077 胞磷胆碱 乙 ★（1077） 胞磷胆碱（胞二磷胆碱） 乙 ★（1077） 胞磷胆碱氯化钠 剂型 备注 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 限由专科医生采用DSM-IV诊断标准作出明确诊断的儿童患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口腔崩解片 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服溶液剂 贴剂 注射剂 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的阿尔茨海默病 限明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限吞咽困难且明确诊断的中重度至重度阿尔茨海默型痴呆 限明确诊断的阿尔茨海默病 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 — 76 — 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天 药品分类代码 XP XP01 XP01B XP01C XP02 XP02B XP02C XP03 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 ★（1077） 胞磷胆碱葡萄糖 乙 1078 吡拉西坦 乙 ★（1078） 吡拉西坦（乙酰胺吡咯烷酮） 乙 1079 谷维素 乙 1080 环轮宁 乙 1081 利鲁唑 乙 1082 天麻素 乙 ★（1082） 天麻素 抗寄生虫药，杀虫药和驱虫药 抗原虫药 抗疟药 甲 1083 伯氨喹 甲 1084 蒿甲醚 甲 1085 奎宁 甲 1086 氯喹 甲 ★（1086） 氯喹 甲 1087 青蒿素类药物 甲 1088 乙胺嘧啶 乙 1089 咯萘啶 乙 ★（1089） 咯萘啶 乙 1090 磺胺多辛乙胺嘧啶 乙 ★（1085） 奎宁 乙 1091 哌喹 乙 1092 羟氯喹 抗利什曼病和锥虫病药物 甲 1093 葡萄糖酸锑钠 抗蠕虫药 抗吸虫药 甲 1094 吡喹酮 抗线虫药 甲 1095 阿苯达唑 甲 1096 甲苯咪唑 乙 1097 哌嗪 乙 ★（1097） 哌嗪 乙 1098 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1098） 双羟萘酸噻嘧啶 乙 ★（1098） 双羟萘酸噻嘧啶 包括杀疥螨药、杀虫剂及驱虫剂的杀体外寄生虫药 注射剂 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 备注 限出现意识障碍的急性颅脑外伤和脑手术后患者，支付不超过14天 限脑外伤所致的脑功能障碍患者，支付不超过14天 限无法口服的血管神经性头痛或眩晕症患者，支付不超过14天 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 ◇ 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 锭剂 口服常释剂型 颗粒剂 栓剂 — 77 — 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 XR XR01 XR01A XR01AA XR01AB XR01AC XR01AD XR03 XR03A XR03B 1099 1100 药品名称 克罗米通 林旦 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 单方拟交感神经药 甲 ★（300） 麻黄碱 乙 1101 羟甲唑啉 乙 ★（1101） 羟甲唑啉 乙 1102 赛洛唑啉 不包括皮质激素的拟交感神经药复方制剂 乙 1103 呋麻 不包括皮质激素的抗过敏药物 乙 1104 奥洛他定 乙 1105 氮䓬斯汀 乙 1106 色甘酸钠 乙 1107 左卡巴斯汀 乙 1108 色甘萘甲那敏 皮质激素类 甲 ★（465） 倍氯米松 乙 1109 倍氯米松福莫特罗 乙 1110 布地奈德 乙 ★（475） 氟替卡松 乙 ★（471） 糠酸莫米松 乙 ★（474） 曲安奈德 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 甲 1111 沙丁胺醇 布地奈德福莫特罗Ⅰ 乙 1112 布地奈德福莫特罗Ⅱ 乙 1113 福莫特罗 乙 1114 沙美特罗 乙 1115 沙美特罗替卡松 乙 1116 特布他林 治疗阻塞性气道疾病的其他吸入药物 甲 1117 异丙托溴铵 乙 1118 复方异丙托溴铵 乙 1119 噻托溴铵 剂型 备注 软膏剂 软膏剂 滴鼻剂 吸入剂 滴鼻剂 滴鼻剂 滴鼻剂 口服常释剂型 吸入剂 滴鼻剂 吸入剂 鼻用喷雾剂 吸入剂 气雾剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 吸入剂 — 78 — 限二线用药 药品分类代码 XR03C XR03D XR03DA XR03DC XR05 XR05C 药品分类 编号 药品名称 乙 ★（1106） 色甘酸钠 全身用肾上腺素类药 甲 1120 班布特罗 甲 ★（1111） 沙丁胺醇 甲 ★（1116） 特布他林 乙 ★（1120） 班布特罗 乙 ★（1120） 班布特罗 乙 1121 丙卡特罗 乙 ★（1121） 丙卡特罗 乙 ★（1121） 丙卡特罗 乙 1122 复方甲氧那明 沙丁胺醇 乙 ★（1111） 沙丁胺醇Ⅱ 乙 ★（1111） 沙丁胺醇 乙 ★（1116） 特布他林 乙 1123 茚达特罗 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 黄嘌呤类 甲 1124 氨茶碱 甲 ★（1124） 氨茶碱 甲 ★（1124） 氨茶碱 甲 1125 茶碱 茶碱 甲 ★（1125） 茶碱Ⅱ 乙 1126 多索茶碱 乙 ★（1126） 多索茶碱 乙 1127 二羟丙茶碱 乙 ★（1127） 二羟丙茶碱 白三烯受体拮抗剂 乙 1128 孟鲁司特 乙 ★（1128） 孟鲁司特 乙 ★（1128） 孟鲁司特 咳嗽和感冒制剂 不含复方镇咳药的祛痰药 甲 1129 氨溴索 甲 1130 溴己新 甲 1131 羧甲司坦 乙 ★（1129） 氨溴索 剂型 备注 吸入剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 注射剂 粉雾剂 限二线用药 口服常释剂型 缓释控释剂型 注射剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 咀嚼片 颗粒剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 — 79 — 限无法口服且氨茶碱不能耐受的患者 限儿童 限儿童 药品分类代码 XR05D XR05F XR05X 药品分类 编号 乙 1132 桉柠蒎 乙 ★（1129） 氨溴索 乙 ★（1129） 氨溴索 乙 1133 福多司坦 乙 ★（1131） 羧甲司坦 乙 ★（1130） 溴己新 乙 1134 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1134） 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1134） 乙酰半胱氨酸 乙 ★（1134） 乙酰半胱氨酸 不含复方祛痰药的镇咳药 甲 ★（944） 可待因 甲 1135 喷托维林 乙 1136 二氧丙嗪 乙 1137 右美沙芬 乙 ★（1137） 右美沙芬 乙 ★（1137） 右美沙芬 乙 ★（1137） 右美沙芬 镇咳药与祛痰药的复方 甲 1138 复方甘草 甲 ★（1138） 复方甘草 其他感冒制剂 乙 XR06 药品名称 1139 剂型 口服常释剂型 颗粒剂 注射剂 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 口服常释剂型 颗粒剂 吸入剂 泡腾片 备注 限无法使用氨溴索口服制剂的排痰困难患者 限二线用药 限无法使用溴己新口服制剂的排痰困难患者 限有大量浓稠痰液的慢性阻塞性肺病（COPD）患者 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 颗粒剂 缓释混悬剂 口服常释剂型 口服液体剂 缓解感冒症状的复方OTC制剂 ◇ 全身用抗组胺药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 1140 苯海拉明 ★（1140） 苯海拉明 1141 氯苯那敏 1142 氯雷他定 1143 赛庚啶 1144 异丙嗪 ★（1144） 异丙嗪 1145 小儿异丙嗪 1146 阿伐斯汀 1147 贝他斯汀 1148 茶苯海明 1149 地氯雷他定 ★（1149） 地氯雷他定 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 — 80 — 限二线用药 限儿童 药品分类代码 XR07 XS XS01 XS01A 药品分类 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 其他呼吸系统药物 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 感觉器官药物 眼科用药 抗感染药 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 编号 药品名称 ★（1141） 氯苯那敏 ★（1142） 氯雷他定 1150 咪唑斯汀 1151 曲普利啶 1152 去氯羟嗪 1153 酮替芬 ★（1153） 酮替芬 1154 西替利嗪 ★（1154） 西替利嗪 1155 依巴斯汀 1156 依美斯汀 1157 左西替利嗪 ★（1157） 左西替利嗪 1158 1159 1160 1161 1162 1163 1164 贝美格 洛贝林 尼可刹米 多沙普仑 二甲弗林 牛肺表面活性剂 猪肺磷脂 ★（452） 阿昔洛韦 ★（481） 红霉素 ★（460） 金霉素 ★（698） 利巴韦林 ★（682） 利福平 ★（586） 氯霉素 1165 羟苄唑 ★（646） 庆大霉素 ★（651） 左氧氟沙星 ★（674） 氟康唑 ★（701） 更昔洛韦 ★（424） 环丙沙星 ★（424） 环丙沙星 1166 磺胺醋酰钠 剂型 注射剂 口服液体剂 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 口服常释剂型 吸入剂 口服常释剂型 口服液体剂 口服常释剂型 缓释控释剂型 口服常释剂型 口服液体剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 滴眼剂 眼膏剂 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼用凝胶剂 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 — 81 — 备注 限儿童 限二线用药 限二线用药 限儿童 限新生儿 限新生儿 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XS01B XS01C XS01E 药品名称 ★（643） 林可霉素 1167 那他霉素 ★（478） 诺氟沙星 ★（648） 妥布霉素 ★（648） 妥布霉素 1168 氧氟沙星 ★（1168） 氧氟沙星 ★（651） 左氧氟沙星 1169 加替沙星 ★（1169） 加替沙星 ★（653） 莫西沙星 剂型 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 眼用凝胶剂 滴眼剂 备注 限二线用药 限二线用药 抗炎药 甲 ★（468） 地塞米松 甲 ★（569） 可的松 甲 ★（569） 可的松 乙 ★（468） 地塞米松 乙 1170 氟米龙 乙 ★（570） 泼尼松龙 乙 1171 普拉洛芬 乙 1172 庆大霉素氟米龙 乙 1173 双氯芬酸钠 乙 1174 溴芬酸钠 乙 ★（866） 吲哚美辛 抗炎药与抗感染药的复方 乙 1175 妥布霉素地塞米松 乙 ★（1175） 妥布霉素地塞米松 抗青光眼制剂和缩瞳剂 甲 1176 毛果芸香碱 甲 ★（1176） 毛果芸香碱 甲 1177 噻吗洛尔 甲 1178 乙酰唑胺 乙 1179 贝美前列素 乙 1180 倍他洛尔 乙 1181 布林佐胺 乙 1182 醋甲唑胺 乙 1183 卡替洛尔 乙 1184 拉坦前列素 乙 ★（1176） 毛果芸香碱 滴眼剂 眼膏剂 滴眼剂 植入剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 限眼部手术后炎症 眼膏剂 滴眼剂 滴眼剂 注射剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 滴眼剂 滴眼剂 口服常释剂型 滴眼剂 滴眼剂 口服常释剂型 — 82 — 限二线用药 限二线用药 药品分类代码 XS01F XS01G XS01H XS01J XS01K XS01X XS02 药品分类 编号 药品名称 剂型 乙 ★（1176） 毛果芸香碱 眼用凝胶剂 乙 1185 曲伏前列素 滴眼剂 乙 1186 溴莫尼定 滴眼剂 乙 1187 左布诺洛尔 滴眼剂 散瞳药及睫状肌麻痹药 甲 ★（32） 阿托品 眼膏剂 甲 1188 托吡卡胺 滴眼剂 乙 ★（32） 阿托品 眼用凝胶剂 乙 1189 复方托吡卡胺 滴眼剂 减充血药及抗过敏药 乙 ★（1104） 奥洛他定 滴眼剂 乙 ★（1105） 氮䓬斯汀 滴眼剂 乙 ★（1106） 色甘酸钠 滴眼剂 乙 ★（1153） 酮替芬 滴眼剂 乙 ★（1156） 依美斯汀 滴眼剂 乙 1190 吡嘧司特 滴眼剂 局部麻醉药 乙 1191 奥布卡因 滴眼剂 诊断用药 乙 1192 吲哚菁绿 注射剂 乙 1193 荧光素钠 注射剂 手术辅助用药 乙 ★（920） 玻璃酸钠 滴眼剂 其他眼科用药 甲 1194 普罗碘铵 注射剂 乙 ★（859） 环孢素 滴眼剂 乙 1195 羟苯磺酸 口服常释剂型 乙 ★（494） 他克莫司 滴眼剂 乙 1196 维生素A棕榈酸酯 眼用凝胶剂 牛碱性成纤维细胞生长因子(重组 乙 ★（440） 滴眼剂 牛碱性成纤维细胞生长因子) 乙 ★（440） 重组牛碱性成纤维细胞生长因子 眼用凝胶剂 乙 ★（441） 甲 甲 ★（643） 林可霉素 ★（1168） 氧氟沙星 人表皮生长因子[重组人表皮生长 滴眼剂 因子（酵母）] 耳科用药 滴耳剂 滴耳剂 — 83 — 备注 限二线用药 限有眼睑结膜巨大乳头增殖的患者 限有Sjogren's综合征、神经麻痹性角膜炎、暴露性角膜炎的患者 限有明确角膜溃疡或角膜损伤的患者 药品分类代码 XS03 XV XV01 XV02 药品分类 编号 剂型 备注 乙 乙 1197 洛美沙星 ★（651） 左氧氟沙星 滴耳剂 滴耳剂 乙 ★（424） 环丙沙星 滴耳剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1198 肠内营养剂(SP) 1199 肠内营养剂(TP) ★（1199） 肠内营养剂(TP) ★（1199） 肠内营养剂(TP) 1200 肠内营养剂(TPF) ★（1200） 肠内营养剂(TPF) 1201 肠内营养剂(TPF-D) ★（1201） 肠内营养剂(TPF-D) 1202 肠内营养剂(TPF-DM) 1203 肠内营养剂(TPF-FOS) 1204 肠内营养剂(TPF-T) 1205 肠内营养剂(TP-HE) 1206 肠内营养剂(TP-MCT) 1207 肠内营养剂(TPSPA) 1208 肠内营养剂Ⅱ(TP) 1209 肠内营养粉(AA) 1210 短肽型肠内营养剂 1211 整蛋白型肠内营养剂 1212 肠内营养粉(AA-PA) 口服混悬剂 口服粉剂 口服混悬剂 口服乳剂 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 乳剂 乳剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服混悬剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 口服粉剂 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限糖尿病患者 限重症患者 限肿瘤患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限呼吸系统疾病患者 限重症患者 限重症患者 限重症患者 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的1岁以下住院患儿。 注射剂 限配合肠外营养用 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服散剂 注射剂 限急救、抢救 限急救、抢救 眼科和耳科制剂 其他 肠内营养剂 其他营养剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 XV03 XV03A XV03AB 药品名称 多种微量元素 1213 多种微量元素Ⅰ 多种微量元素Ⅱ 1214 辅酶A 1215 辅酶Q10 1216 复方α-酮酸 1217 环磷腺苷 ★（265） 葡萄糖 1218 三磷酸腺苷 其他治疗药物 其他治疗药物 解毒药 — 84 — 限急救、抢救 药品分类代码 XV03AC XV03AE XV03AF XV04 XV04C XV08 XV08A 药品分类 编号 药品名称 甲 1219 碘解磷定 甲 1220 二巯丙醇 甲 1221 二巯丙磺钠 甲 1222 二巯丁二钠 甲 1223 二巯丁二酸 甲 1224 氟马西尼 甲 1225 硫代硫酸钠 甲 1226 氯解磷定 甲 1227 纳洛酮 甲 1228 烯丙吗啡 甲 1229 亚甲蓝 甲 1230 亚硝酸钠 甲 1231 亚硝酸异戊酯 甲 1232 依地酸钙钠 甲 1233 乙酰胺 甲 1234 鱼精蛋白 乙 1235 复方氯解磷定 乙 1236 戊乙奎醚 乙 ★（1232） 依地酸钙钠 铁螯合剂 甲 1237 去铁胺 乙 1238 地拉罗司 高血钾和高磷血症治疗药 乙 1239 司维拉姆 乙 1240 碳酸镧 抗肿瘤治疗用解毒药 甲 1241 亚叶酸钙 甲 ★（1241） 亚叶酸钙 甲 ★（1241） 亚叶酸钙氯化钠 乙 1242 美司钠（美司那） 乙 1243 右丙亚胺（右雷佐生） 诊断用药 其他诊断试剂 甲 1244 结核菌素纯蛋白衍生物 甲 1245 旧结核菌素 造影剂 碘化X射线造影剂 剂型 备注 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 吸入剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服常释剂型 注射剂 口服常释剂型 口服常释剂型 咀嚼片 限透析患者高磷血症。 限透析患者高磷血症。 口服常释剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 限在使用多柔比星后并有心脏损害临床证据 注射剂 注射剂 — 85 — 药品分类代码 药品分类 编号 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 XV08B 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 非碘化X射线造影剂 甲 XV08C XV08D XV09 乙 磁共振成像造影剂 甲 乙 乙 乙 超声造影剂 乙 乙 诊断用放射性药物 乙 乙 乙 乙 药品名称 碘比醇 碘佛醇 碘海醇 碘化油 碘帕醇 碘普罗胺 泛影葡胺 罂粟乙碘油 碘克沙醇 碘美普尔 泛影酸钠 复方泛影葡胺 硫酸钡 硫酸钡Ⅰ型 硫酸钡Ⅱ型 ★（1258） 硫酸钡Ⅰ型 1258 剂型 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 口服液体剂 灌肠剂 1259 1260 1261 1262 钆双胺 钆贝葡胺 钆喷酸葡胺 钆特酸葡胺 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 1263 1264 六氟化硫微泡 双重造影产气 注射剂 颗粒剂 1265 1266 1267 1268 锝[99mTc]二巯丁二酸盐 锝[99mTc]聚合白蛋白 锝[99mTc]喷替酸盐 锝[99mTc]双半胱氨酸 注射剂 注射剂 注射剂 注射剂 乙 1269 锝[99mTc]亚甲基二膦酸盐 注射剂 乙 乙 乙 乙 1270 1271 1272 1273 锝[99mTc]依替菲宁 碘[125I]密封籽源 碘[131I]化钠 氯化锶[89Sr] 注射剂 放射密封籽源 口服溶液剂 注射剂 — 86 — 备注 中成药部分 药品分类代码 ZA ZA01 ZA01A ZA01B 药品分类 编号 药品名称 内科用药 解表剂 辛温解表剂 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1 2 3 4 5 6 7 8 ★（1） 9 10 ★（2） 九味羌活丸（颗粒） 正柴胡饮颗粒 小儿清热感冒片 感冒清热颗粒（片、胶囊） 感冒疏风丸（片、胶囊、颗粒） 葛根汤片（颗粒、合剂） 桂枝颗粒 荆防颗粒（合剂） 九味羌活片（口服液） 麻黄止嗽丸（胶囊） 小儿至宝丸 正柴胡饮胶囊（合剂） 甲 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 11 12 13 14 15 16 17 ★（11） 18 19 20 21 22 柴胡注射液 感冒清片（胶囊） 疏风解毒胶囊 双黄连片（胶囊、颗粒、合剂、口服液） 银翘解毒丸（片、胶囊、颗粒） 小儿宝泰康颗粒 芎菊上清丸（片、颗粒） 柴胡口服液（滴丸） 柴黄片（颗粒） 柴银颗粒（口服液） 儿感退热宁颗粒（口服液） 复方感冒灵片（胶囊、颗粒） 复方芩兰口服液 辛凉解表剂 — 87 — 备注 药品分类代码 ZA01C ZA01D 药品分类 编号 乙 乙 23 24 乙 ★（14） 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 25 26 27 28 29 30 31 32 33 ★（15） 34 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 甲 乙 乙 乙 45 46 47 ★（45） 药品名称 芩香清解口服液 桑菊感冒丸（片、颗粒） 双黄连注射液 注射用双黄连(冻干) 维C银翘片（颗粒） 五粒回春丸 小儿百寿丸 小儿感冒舒颗粒 小儿感冒颗粒 小儿感冒退热糖浆 小儿热速清颗粒（口服液、糖浆） 小儿退热合剂（口服液） 小儿保安丸 银翘解毒液（合剂、软胶囊） 山蜡梅叶颗粒 表里双解剂 防风通圣丸（颗粒） 小柴胡片（胶囊、颗粒） 柴石退热颗粒 九味双解口服液 小柴胡汤丸 小儿柴桂退热颗粒（口服液） 小儿豉翘清热颗粒 小儿双清颗粒 小儿双解止泻颗粒 玉枢散 扶正解表剂 玉屏风颗粒 表虚感冒颗粒 参苏丸（片、胶囊） 玉屏风胶囊 — 88 — 备注 限二级及以上医疗机构重症患者 药品分类代码 ZA02 ZA02A ZA02B ZA02C ZA03 ZA03A ZA03B 药品分类 编号 药品名称 甲 甲 乙 48 49 50 保济丸（口服液） 藿香正气水（丸、片、胶囊、颗粒、口服液、软胶 囊） 复方香薷水 甲 乙 乙 乙 51 52 53 54 十滴水 甘露消毒丸 三仁合剂 小儿暑感宁糖浆 乙 乙 乙 55 56 57 避瘟散 六合定中丸 紫金锭（散） 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 58 59 60 ★（58） 61 62 63 三黄片（胶囊） 大黄通便片（胶囊、颗粒） 降脂通便胶囊 三黄膏（丸） 通便灵胶囊 通便宁片 新复方芦荟胶囊 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 64 65 66 67 68 69 70 麻仁润肠丸（软胶囊） 蓖麻油 便通片（胶囊） 肠舒通栓 苁蓉通便口服液 麻仁丸（胶囊、软胶囊） 麻仁滋脾丸 祛暑剂 解表祛暑剂 清热祛暑剂 健胃祛暑剂 泻下剂 泻火通便剂 润肠通便剂 — 89 — 备注 药品分类代码 ZA03C ZA04 ZA04A ZA04B 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 71 72 73 芪蓉润肠口服液 养阴通秘胶囊 益气通便颗粒 乙 74 厚朴排气合剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 黄连上清丸（片、胶囊、颗粒） 牛黄解毒丸（片、胶囊、软胶囊） 牛黄上清丸（片、胶囊） 当归龙荟丸（片、胶囊） 牛黄清火丸 牛黄清胃丸 牛黄至宝丸 清宁丸 上清丸（片、胶囊） 小儿导赤片 一清片（胶囊、颗粒） 黄栀花口服液 甲 甲 甲 87 88 89 板蓝根颗粒 穿心莲片（胶囊） 清开灵片（胶囊、颗粒、软胶囊） 甲 ★（89） 清开灵注射液 甲 甲 甲 甲 甲 乙 90 91 92 93 94 ★（87） 清热解毒片（胶囊、颗粒） 小儿化毒散（胶囊） 金叶败毒颗粒 新癀片 新清宁片 板蓝根片（口服液） 备注 除满通便剂 清热剂 清热泻火剂 清热解毒剂 限二级及以上医疗机构并有急性中风偏瘫患者和上呼吸道感 染、肺炎导致的高热患者 — 90 — 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 95 ★（88） 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 ★（90） 115 116 117 118 119 120 ★（94） 121 122 药品名称 穿心莲内酯胶囊（滴丸） 穿心莲丸 胆木浸膏片（糖浆） 冬凌草片（胶囊） 复方板蓝根颗粒 复方双花片（颗粒、口服液） 复方银花解毒颗粒 桂黄清热颗粒 桂林西瓜霜 活血解毒丸 健儿清解液 解毒活血栓 金莲花片（胶囊、颗粒、口服液、软胶囊） 金莲清热胶囊（颗粒） 抗病毒胶囊（颗粒、口服液） 四季抗病毒合剂 抗骨髓炎片 蓝芩颗粒 莲必治注射液 六味丁香片 千喜胶囊 清热解毒口服液 清热散结片（胶囊） 清瘟解毒丸（片） 热毒宁注射液 万应胶囊 喜炎平注射液 夏枯草膏（片、胶囊、颗粒、口服液） 新清宁胶囊 炎宁糖浆 银蒲解毒片 — 91 — 备注 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构重症患者 限二级及以上医疗机构重症患者 限儿童 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ZA04C ZA04CA ZA04CB 清脏腑热剂 清热理肺剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 清肝解毒剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 药品名称 123 124 ★（124） 125 126 127 玉叶解毒颗粒 肿节风片（胶囊、颗粒） 肿节风注射液 蛇伤解毒片 重楼解毒酊 小儿清热宁颗粒 128 129 130 131 132 133 134 ★（129） 135 连花清瘟片（胶囊、颗粒） 银黄片（胶囊、颗粒） 黛蛤散 清肺抑火丸（片、胶囊） 痰热清注射液 小儿清热利肺口服液 儿童清肺口服液 银黄丸（口服液） 鱼腥草注射液 136 137 138 139 140 141 142 143 ★（136） 144 145 146 147 护肝片（胶囊、颗粒） 益肝灵片（胶囊） 五灵胶囊 安络化纤丸 复方益肝灵片（胶囊） 肝爽颗粒 肝苏片（胶囊、颗粒） 护肝宁丸（片、胶囊） 护肝丸 利肝隆片（胶囊、颗粒） 双虎清肝颗粒 五酯丸（片、胶囊、颗粒） 乙肝健片 — 92 — 备注 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构重症患者 限二级及以上医疗机构 限有乙肝导致肝硬化的明确诊断证据 药品分类代码 ZA04CC ZA04CD 药品分类 编号 乙 148 乙 149 乙 150 乙 151 清肝胆湿热剂 甲 152 甲 153 甲 ★（153） 乙 154 乙 155 乙 156 乙 157 乙 158 乙 159 乙 160 乙 161 乙 162 乙 ★（162） 乙 163 乙 164 乙 165 乙 166 乙 167 乙 168 乙 169 乙 ★（153） 乙 170 清利肠胃湿热剂 甲 171 甲 172 甲 173 药品名称 备注 乙肝清热解毒片（胶囊、颗粒） 茵莲清肝颗粒（合剂） 健肝乐颗粒 猪苓多糖胶囊 龙胆泻肝丸（片、胶囊、颗粒） 茵栀黄颗粒（口服液） 茵栀黄注射液 八宝丹、八宝丹胶囊 参芪肝康片（胶囊） 垂盆草片（颗粒） 大黄利胆片（胶囊） 胆胃康胶囊 当飞利肝宁片（胶囊） 肝泰舒胶囊 金黄利胆胶囊 苦黄颗粒 苦黄注射液 利胆片 舒胆片（胶囊） 舒肝宁注射液 胰胆舒胶囊(颗粒） 乙肝宁片（颗粒) 茵陈五苓丸 茵芪肝复颗粒 茵栀黄片（胶囊） 茵陈退黄胶囊 小儿泻速停颗粒 复方黄连素片 香连丸（片、胶囊） — 93 — 限二级及以上医疗机构 限二级及以上医疗机构 限急性肝炎、慢性肝炎活动期的患者 药品分类代码 ZA04D ZA05 ZA05A 药品分类 编号 药品名称 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 克痢痧胶囊 苍苓止泻口服液 肠胃舒胶囊 肠炎宁片（颗粒） 达立通颗粒 儿泻停颗粒 枫蓼肠胃康片（胶囊、颗粒、合剂） 葛根芩连丸（片、胶囊、颗粒、口服液） 黄厚止泻滴丸 六味香连胶囊 双苓止泻口服液 香连化滞丸（片） 小儿肠胃康颗粒 泻停胶囊 虎地肠溶胶囊 连番止泻胶囊 香连止泻片 乙 乙 乙 乙 乙 191 192 193 194 195 桂芍镇痫片 新雪片（胶囊、颗粒） 小儿珠珀散（珠珀猴枣散） 抱龙丸 清热定惊散 甲 甲 甲 乙 乙 乙 196 197 198 199 200 201 附子理中丸（片） 理中丸 海桂胶囊 儿泻康贴膜 复方胃痛胶囊 桂附理中丸 备注 清热镇惊剂 温里剂 温中散寒剂 — 94 — 限小儿发热痰鸣 药品分类代码 ZA05B ZA05C ZA06 ZA06A ZA06B ZA06BA 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 202 ★（197） 203 204 205 206 207 208 209 210 黄芪建中丸 理中片 良附丸（滴丸） 温胃舒片（胶囊、颗粒） 乌梅丸 小儿腹泻贴 小建中片（胶囊、颗粒） 虚寒胃痛胶囊（颗粒） 纯阳正气丸 济生橘核丸 甲 甲 乙 乙 211 212 213 ★（211） 香砂养胃丸（片、胶囊、颗粒） 香砂平胃丸（散、颗粒） 香砂理中丸 香砂养胃软胶囊 甲 甲 乙 214 215 216 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 217 218 219 220 221 ★（217） 222 223 备注 温中除湿剂 回阳救逆剂 参附注射液 四逆汤 四逆散（颗粒） 限二级及以上医疗机构有阳气虚脱的急重症患者 化痰、止咳、平喘剂 温化寒痰剂 通宣理肺丸（片、胶囊、颗粒） 小青龙胶囊（颗粒） 保宁半夏颗粒 二陈丸 橘红痰咳颗粒（煎膏、液） 通宣理肺口服液 杏苏止咳颗粒（糖浆、口服液） 镇咳宁胶囊（颗粒、口服液、糖浆） 理肺止咳剂 补肺止咳剂 — 95 — 药品分类代码 ZA06BB ZA06BC ZA06C ZA06CA 药品分类 编号 乙 乙 乙 祛痰止咳剂 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 宣肺止咳剂 甲 甲 乙 乙 乙 清热化痰剂 清热化痰止咳 甲 甲 甲 224 225 226 药品名称 白百抗痨颗粒 利肺片 杏贝止咳颗粒 227 228 229 230 231 232 233 234 ★（227） ★（228） ★（229） 235 236 237 238 239 祛痰止咳颗粒 蛇胆陈皮散（片、胶囊） 消咳喘片（胶囊、颗粒） 强力枇杷膏(蜜炼) 强力枇杷露（胶囊、颗粒） 金荞麦片（胶囊） 克咳片（胶囊） 祛痰灵口服液 祛痰止咳胶囊 蛇胆陈皮液（口服液） 消咳喘糖浆 宣肺止嗽合剂 止咳丸(片、胶囊） 治咳川贝枇杷露（滴丸） 标准桃金娘油肠溶胶囊 小儿咳喘颗粒 240 241 ★（241） 242 243 清宣止咳颗粒 急支颗粒 急支糖浆 苏黄止咳胶囊 小儿宣肺止咳颗粒 244 245 246 肺力咳胶囊（合剂） 橘红丸（片、胶囊、颗粒） 蛇胆川贝液 — 96 — 备注 药品分类代码 ZA06CB ZA06CC ZA06D 药品分类 编号 甲 247 乙 248 乙 249 乙 250 乙 251 乙 252 乙 253 乙 254 乙 255 乙 256 乙 257 乙 ★（246） 乙 258 乙 259 乙 260 乙 261 乙 262 乙 263 清热化痰平喘 乙 264 乙 265 乙 266 乙 267 乙 268 乙 269 清热化痰止惊 乙 270 润肺化痰剂 甲 271 甲 272 甲 273 药品名称 矽肺宁片 百蕊颗粒 川贝枇杷膏（片、胶囊、颗粒、糖浆） 复方鲜竹沥液 金振口服液 牛黄蛇胆川贝液（片、胶囊、散、滴丸） 枇杷止咳胶囊（颗粒、软胶囊） 芩暴红止咳颗粒（口服液） 清肺消炎丸 清气化痰丸 蛇胆川贝枇杷膏 蛇胆川贝散（胶囊、软胶囊） 石椒草咳喘颗粒 小儿肺热清颗粒 小儿咳喘灵颗粒（口服液、合剂） 止咳橘红丸（胶囊、颗粒） 小儿咳嗽宁糖浆 小儿清热宣肺贴膏 清咳平喘颗粒 小儿肺热咳喘颗粒（口服液） 小儿热咳口服液 止嗽化痰丸（胶囊、颗粒） 麻杏宣肺颗粒 小儿麻甘颗粒 小儿金丹（小儿金丹片） 二母宁嗽丸（片、颗粒） 养阴清肺丸（膏、颗粒、口服液、糖浆） 润肺膏 — 97 — 备注 限急性支气管炎患儿 药品分类代码 ZA06E ZA06F ZA07 ZA07A 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 274 275 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 276 277 278 279 280 281 282 283 284 ★（276） ★（277） 285 286 287 288 289 290 291 292 293 294 ★（294） 295 桂龙咳喘宁片（胶囊） 蛤蚧定喘丸 海珠喘息定片 喘可治注射液 丹葶肺心颗粒 定喘膏 复方川贝精片（胶囊） 固本咳喘片（胶囊、颗粒） 固肾定喘丸 桂龙咳喘宁颗粒 蛤蚧定喘胶囊 黑锡丹 咳喘宁、咳喘宁片（胶囊、颗粒、合剂、口服液） 咳喘顺丸 苓桂咳喘宁胶囊 三拗片 苏子降气丸 小儿定喘口服液 小儿肺咳颗粒 哮喘丸 止喘灵口服液 止喘灵注射液 丹龙口服液 甲 乙 296 ★（296） 小儿消积止咳口服液 小儿消积止咳颗粒 备注 蜜炼川贝枇杷膏 小儿清热止咳口服液（合剂、糖浆） 平喘剂 消积化痰 开窍剂 清热开窍剂 — 98 — 限二级及以上医疗机构支气管哮喘急性发作的患者 限二级及以上医疗机构 药品分类代码 ZA07B ZA08 ZA08A ZA08B 药品分类 编号 药品名称 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 297 298 299 300 301 302 303 ★（303） ★（303） 安宫牛黄丸 紫雪、紫雪胶囊（颗粒） 安脑丸（片） 瓜霜退热灵胶囊 局方至宝丸 速效牛黄丸 万氏牛黄清心丸（片） 牛黄清心丸 牛黄清心丸（局方） 乙 304 醒脑静注射液 乙 芳香、化痰开窍剂 甲 甲 乙 乙 乙 固涩剂 固精止遗剂 乙 固涩止泻剂 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 305 珍黄安宫片 306 307 ★（306） 308 309 礞石滚痰丸 苏合香丸 礞石滚痰片 十香返生丸 痫愈胶囊 310 金锁固精丸 311 312 313 314 315 316 317 318 319 参倍固肠胶囊 固本益肠片（胶囊） 固肠止泻丸（胶囊） 秋泻灵颗粒 涩肠止泻散 痛泻宁颗粒 小儿腹泻散 肉蔻四神丸 小儿广朴止泻口服液 备注 限高热惊厥或中风所致的昏迷急救、抢救时使用 限高热惊厥急救、抢救时使用 限高热神昏、中风窍闭的急救、抢救使用 限高热惊厥急救、抢救时使用 限二级及以上医疗机构并有中风昏迷、脑外伤昏迷或酒精中 毒昏迷抢救的患者 — 99 — 药品分类代码 ZA08C 药品分类 编号 ZA09AB 备注 补肾缩尿剂 甲 ZA09 ZA09A ZA09AA 药品名称 320 缩泉丸（胶囊） 扶正剂 补气剂 健脾益气剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 健脾和胃剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 321 322 ★（321） ★（322） 323 324 ★（324） 325 326 327 328 补中益气丸（颗粒） 参苓白术丸（散、颗粒） 补中益气片（合剂、口服液） 参苓白术片（胶囊） 参芪十一味颗粒 刺五加片（胶囊、颗粒） 刺五加注射液 黄芪片（颗粒） 十一味参芪片（胶囊） 四君子丸（颗粒） 潞党参口服液 329 330 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 ★（329） 香砂六君丸 安胃疡胶囊 健脾生血片（颗粒) 宝儿康散 补脾益肠丸 儿脾醒颗粒 健儿消食合剂（口服液） 健脾丸 健脾止泻宁颗粒 六君子丸 启脾丸(口服液) 人参健脾丸(片） 胃复春片（胶囊) 香砂六君片 — 100 — 限二级及以上医疗机构 限儿童 药品分类代码 ZA09B ZA09C ZA09CA 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 342 343 344 345 346 347 348 349 350 醒脾养儿颗粒 醒脾胶囊 延参健胃胶囊 养胃片(颗粒） 养胃舒胶囊(片、颗粒、软胶囊） 益气和胃胶囊 半夏和胃颗粒 小儿腹泻宁 小儿厌食颗粒 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 351 352 353 354 355 356 357 ★（352） 358 359 360 361 362 363 364 365 八珍丸（片、胶囊、颗粒) 归脾丸（合剂） 养阴生血合剂 益血生片(胶囊） 当归补血丸(胶囊、颗粒、口服液） 地榆升白片（胶囊） 复方阿胶浆 归脾片（胶囊、颗粒） 升血小板胶囊 生血宁片 四物片（胶囊、颗粒) 通脉养心丸 维血宁颗粒（合剂） 小儿生血糖浆 益气维血片(胶囊、颗粒) 再造生血片(胶囊） 备注 养血剂 滋阴剂 滋补肾阴剂 甲 甲 乙 366 367 368 六味地黄丸 知柏地黄丸 补肾固齿丸 — 101 — 限肿瘤放化疗患者且有白细胞减少的检验证据 限有重度贫血检验证据 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 滋补心肺剂 甲 乙 乙 乙 滋补肝肾剂 甲 乙 ZA09CB ZA09CC 乙 ZA09D 369 370 ★（366） 371 ★（367） 372 373 苁蓉益肾颗粒 大补阴丸 六味地黄片（胶囊、颗粒、口服液） 麦味地黄丸（片、胶囊、口服液) 知柏地黄片(胶囊、颗粒） 左归丸 青蒿鳖甲片 374 375 376 377 滋心阴胶囊（颗粒、口服液) 百合固金丸（片、颗粒、口服液） 补肺活血胶囊 结核丸 378 379 杞菊地黄丸（片、胶囊） 二至丸 380 六味五灵片 乙 381 乙 ★（378） 乙 382 乙 383 养阴清热、和胃剂 乙 384 乙 385 ZA09CD 药品名称 限有转氨酶增高的慢性乙肝患者且经过中医辨证有符合说明 书标明证候的 慢肝养阴片（胶囊） 杞菊地黄口服液 天麻醒脑胶囊 眩晕宁片（颗粒） 消渴康颗粒 阴虚胃痛片（胶囊、颗粒） 温阳剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 386 387 388 389 390 391 备注 济生肾气丸（片） 金匮肾气丸（片） 四神丸（片） 杜仲颗粒 桂附地黄丸（片、胶囊、颗粒） 右归丸（胶囊） — 102 — 药品分类代码 ZA09E 药品分类 编号 ZA09FB ZA09G 备注 阴阳双补剂 乙 乙 ZA09F ZA09FA 药品名称 气血双补剂 补气养血剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 补肾养血剂 乙 益气养阴剂 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 392 393 复方苁蓉益智胶囊 心脑欣片（胶囊） 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 生血宝颗粒（合剂） 百令片 金水宝片（胶囊) 宁心宝胶囊 至灵胶囊 芪胶升白胶囊 强肝片（胶囊、颗粒） 人参归脾丸 人参养荣丸 养心定悸胶囊（颗粒) 404 补肾益脑丸(片、胶囊） 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 消渴丸 玉泉丸（胶囊、颗粒） 参芪降糖片（胶囊、颗粒） 固本丸 金芪降糖丸（片、胶囊、颗粒） 津力达颗粒（口服液） 渴络欣胶囊 芪冬颐心颗粒（口服液） 芪蛭降糖片（胶囊） 生脉饮(党参方)、生脉片（颗粒）(党参方) 十味玉泉片（胶囊） 糖脉康片（胶囊、颗粒） 天麦消渴片 — 103 — 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 限难治性缓慢型心律失常患者使用 限器官移植抗排异、肾功能衰竭及肺纤维化 药品分类代码 ZA09H ZA10 ZA10A 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 天芪降糖胶囊 消渴清颗粒 心通颗粒（口服液） 虚汗停胶囊（颗粒） 养心生脉颗粒 益脑片（胶囊） 振源片（胶囊） 复方皂矾丸 参芪消渴颗粒 麦芪降糖丸 甲 428 参麦注射液 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 429 430 ★（430） ★（430） 431 432 433 434 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 435 436 437 438 439 440 441 442 备注 益气复脉剂 参松养心胶囊 生脉饮、生脉胶囊（颗粒） 生脉注射液 生脉饮口服液 生脉饮(人参方) 稳心片（胶囊、颗粒） 益气复脉胶囊（颗粒） 炙甘草合剂 限二级及以上医疗机构并有急救、抢救临床证据或肿瘤放化 疗证据的患者。 限有室性早搏的诊断证据 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 限有室性早搏、房性早搏的诊断证据 安神剂 养心安神剂 柏子养心丸（片、胶囊） 天王补心丹 天王补心丸（片） 安神补心丸（片、胶囊、颗粒） 刺五加脑灵合剂（刺五加脑灵液） 九味镇心颗粒 清脑复神液 益心宁神片 — 104 — 限有明确的焦虑症诊断证据 药品分类代码 ZA10B ZA10C ZA10D ZA10E ZA11 ZA12 ZA12A 药品分类 乙 乙 益气养血安神剂 乙 乙 乙 乙 清肝安神剂 乙 乙 补肾安神剂 甲 乙 乙 乙 乙 重镇安神剂 乙 止血剂 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 祛瘀剂 益气活血剂 编号 药品名称 443 444 枣仁安神胶囊（颗粒、液） 六味安神胶囊 445 446 447 448 参芪五味子片（胶囊、颗粒） 活力苏口服液 七叶神安片 养血安神片（颗粒） 449 450 百乐眠胶囊 舒眠片（胶囊） 451 452 453 454 455 乌灵胶囊 安神补脑片（胶囊、颗粒、液） 补脑安神片（胶囊） 甜梦胶囊（口服液） 小儿黄龙颗粒 456 朱砂安神丸（片） 457 458 459 460 ★（460） 461 462 463 464 465 槐角丸 十灰散（丸） 独一味丸（片、胶囊、颗粒、软胶囊） 裸花紫珠片（胶囊、颗粒） 裸花紫珠栓 三七血伤宁散（胶囊） 止血镇痛胶囊 致康胶囊 紫地宁血散 榆栀止血颗粒 — 105 — 备注 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 药品名称 麝香保心丸 通心络片（胶囊） 血栓心脉宁片（胶囊） 补心气口服液 参芍片（胶囊） 大株红景天胶囊（片） 灯银脑通胶囊 复方地龙片（胶囊） 冠心静片（胶囊） 龙生蛭胶囊 脉络通、脉络通片（胶囊、颗粒） 木丹颗粒 脑安片（胶囊、颗粒、滴丸） 脑脉泰胶囊 脑心通丸（片、胶囊） 芪参胶囊 芪参益气滴丸 芪参通络胶囊 芪龙胶囊 肾衰宁片（胶囊、颗粒） 舒心口服液 消栓颗粒(肠溶胶囊) 心悦胶囊 养心氏片 益心舒丸（片、胶囊、颗粒） 益心丸（胶囊、颗粒） 愈心痛胶囊 补虚通瘀颗粒 灵宝护心丹 龙加通络胶囊 芪丹通脉片 — 106 — 备注 限有冠心病、心绞痛的明确诊断证据 限周围血管血栓性病变 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛患者 药品分类代码 ZA12B ZA12C 药品分类 编号 药品名称 备注 行气活血剂 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 497 498 499 500 501 502 ★（498） 503 504 505 506 507 508 509 510 ★（497） ★（502） 511 ★（501） 512 甲 513 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（513） 514 515 516 517 518 519 地奥心血康胶囊 复方丹参片（丸、胶囊、颗粒、滴丸） 速效救心丸 香丹注射液 血府逐瘀丸（片、胶囊） 心可舒片 复方丹参喷雾剂 冠脉宁片（胶囊） 冠心丹参片（胶囊、颗粒、滴丸） 冠心舒通胶囊 黄杨宁片 乐脉丸（片、胶囊、颗粒） 理气活血滴丸 利脑心片（胶囊） 脑得生丸（片、胶囊、颗粒） 地奥心血康片（软胶囊） 心可舒丸（胶囊、颗粒） 心脑宁胶囊 血府逐瘀颗粒（口服液） 银丹心脑通软胶囊 限二级及以上医疗机构 养血活血剂 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 丹参注射液 丹参片（胶囊、颗粒、口服液、合剂、滴丸） 丹参舒心胶囊 丹参益心胶囊 丹七片（胶囊、软胶囊） 扶正化瘀片（胶囊） 复方川芎片（胶囊） 双丹片（胶囊、颗粒） — 107 — 药品分类代码 ZA12D ZA12E ZA12F ZA12G 药品分类 编号 药品名称 乙 520 银丹心泰滴丸 甲 乙 521 522 芪苈强心胶囊 参桂胶囊 甲 乙 乙 523 ★（523） 524 脉络宁注射液 脉络宁颗粒（口服液） 通塞脉片（胶囊、颗粒） 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 525 526 527 528 529 530 531 532 参仙升脉口服液 丹鹿通督片 黄根片 培元通脑胶囊 心宝丸 心可宁胶囊 心元胶囊 正心泰片（胶囊、颗粒） 甲 甲 乙 乙 乙 乙 533 534 535 ★（533） 536 537 乙 538 苦碟子注射液 乙 乙 乙 乙 乙 539 540 541 542 543 宽胸气雾剂 脉平片 脑心清片（胶囊） 麝香通心滴丸 速效心痛滴丸 备注 温阳活血剂 滋阴活血剂 限二级及以上医疗机构 补肾活血剂 化瘀宽胸剂 冠心苏合丸（胶囊、软胶囊） 活心丸 葛兰心宁软胶囊 冠心苏合滴丸 红花注射液 救心丸 限二级及以上医疗机构并有急救抢救临床证据的患者 限二级及以上医疗机构并有明确冠心病、心绞痛、脑梗塞诊 断的患者 — 108 — 药品分类代码 ZA12H 药品分类 编号 药品名称 备注 乙 乙 乙 乙 乙 乙 544 545 546 547 548 549 心安胶囊 心脉通片（胶囊） 心血宁片（胶囊） 延丹胶囊 愈风宁心丸（片、胶囊、颗粒、滴丸） 通心舒胶囊 甲 550 灯盏花素片 甲 551 血塞通注射液 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的 患者 甲 ★（551） 注射用血塞通(冻干) 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的 患者 甲 552 血栓通注射液 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的 患者 甲 ★（552） 注射用血栓通(冻干) 限二级及以上医疗机构的中风偏瘫或视网膜中央静脉阻塞的 患者 甲 乙 乙 乙 553 554 555 556 龙心素胶囊 大川芎片（口服液） 丹灯通脑片（胶囊、滴丸） 灯盏生脉胶囊 乙 557 灯盏细辛胶囊（颗粒、软胶囊） 乙 ★（557） 灯盏细辛注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 乙 ★（550） 灯盏花素注射液 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 乙 ★（550） 注射用灯盏花素 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 乙 乙 乙 558 559 ★（559） 葛酮通络胶囊 冠心宁片 冠心宁注射液 化瘀通脉剂 限二级及以上医疗机构 — 109 — 药品分类代码 ZA12I 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 560 561 562 563 564 ★（551） ★（552） 龙血通络胶囊 脉管复康片（胶囊） 脉血康胶囊（肠溶片） 脑脉利颗粒 三七通舒胶囊 血塞通片（颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、分散片） 血栓通胶囊 乙 565 疏血通注射液 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 566 567 568 569 570 571 572 乙 573 乙 乙 574 575 天丹通络片（胶囊） 豨莶通栓胶囊 消栓通络片（胶囊、颗粒） 消栓再造丸 心达康片（胶囊） 心脑康片（胶囊） 心脑舒通片（胶囊） 银杏叶丸（片、颗粒、胶囊、软胶囊、滴丸、口服 液、酊） 银杏酮酯片（颗粒、胶囊、滴丸、分散片） 杏灵分散片 乙 576 舒血宁注射液 乙 乙 乙 乙 乙 ★（325） 577 578 579 580 黄芪注射液 银盏心脉滴丸 逐瘀通脉胶囊 复脉定胶囊 复方龙血竭胶囊 乙 乙 乙 乙 581 582 583 584 备注 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性脑血管疾病急性发 作证据的重症患者 限二级及以上医疗机构并有明确的缺血性心脑血管疾病急性 发作证据的患者 限二级及以上医疗机构病毒性心肌炎患者 活血消癥剂 鳖甲煎丸 大黄䗪虫丸（片、胶囊） 复方鳖甲软肝片 活血通脉片（胶囊） — 110 — 药品分类代码 ZA12J ZA13 ZA13A ZA13B 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 585 586 587 588 589 脑栓通胶囊 脑血康片（滴丸） 脑栓康复胶囊 脑血疏口服液 消癥丸 乙 590 丹蒌片 乙 591 瓜蒌皮注射液 乙 乙 592 593 醒脑再造丸（胶囊） 心速宁胶囊 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 594 595 596 ★（594） 597 598 599 600 601 602 ★（595） 603 丹栀逍遥丸 逍遥丸（颗粒） 柴胡舒肝丸 丹栀逍遥片（胶囊） 红花逍遥片（胶囊、颗粒） 加味逍遥丸（片、胶囊、颗粒） 九味肝泰胶囊 平肝舒络丸 舒肝解郁胶囊 舒肝丸（散、片、颗粒） 逍遥片 越鞠丸 甲 甲 甲 甲 甲 604 605 606 607 608 气滞胃痛片（胶囊、颗粒） 三九胃泰颗粒（胶囊） 胃苏颗粒 元胡止痛片（胶囊、颗粒、滴丸） 金胃泰胶囊 备注 限出血性中风急性期及恢复早期 祛瘀化痰剂 在二级及以上医疗机构并有冠心病稳定型心绞痛明确诊断证 据的患者 理气剂 疏肝解郁剂 疏肝和胃剂 — 111 — 药品分类代码 ZA14 ZA14A 药品分类 编号 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 ★（607） 631 632 633 634 635 乙 636 药品名称 枳术宽中胶囊 荜铃胃痛颗粒 颠茄片 复方陈香胃片 复方田七胃痛片（胶囊） 肝达康片（胶囊、颗粒） 加味左金丸 健胃消炎颗粒 健胃愈疡片（胶囊、颗粒） 荆花胃康胶丸 快胃片 摩罗丹 木香顺气丸（颗粒) 舒肝健胃丸 舒肝止痛丸 胃肠安丸 胃康胶囊 胃康灵丸（片、胶囊、颗粒） 胃力康颗粒 胃痛宁片 香砂枳术丸 小儿香橘丸 元胡止痛口服液 枳术丸(颗粒） 中满分消丸 左金丸（片、胶囊） 猴头健胃灵片 舒肝消积丸 消导剂 健脾消食 王氏保赤丸 — 112 — 备注 药品分类代码 ZA14B ZA15 ZA15A ZA15B 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 637 638 639 640 ★（639） 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 653 ★（653） 654 655 656 657 658 659 660 甲 661 药品名称 小儿七星茶颗粒（口服液、糖浆） 小儿消食片（颗粒） 健胃消食口服液 胃痞消颗粒 健胃消食片 备注 限有明确诊断证据的萎缩性胃炎患者 限儿童 消食导滞 保和丸（片、颗粒） 小儿化食丸（口服液） 槟榔四消丸（片） 沉香化滞丸 化积颗粒（口服液） 开胸顺气丸（胶囊） 木香槟榔丸 神曲消食口服液 四磨汤口服液 一捻金、一捻金胶囊 越鞠保和丸 枳实导滞丸 治风剂 疏散外风剂 川芎茶调丸（散、片、颗粒） 川芎茶调口服液 都梁滴丸（软胶囊） 秦归活络口服液 祛风止痛丸（片、胶囊） 疏风活络丸（片） 通天口服液 头风痛丸（胶囊） 镇脑宁胶囊 平肝熄风剂 牛黄降压丸（片、胶囊） — 113 — 限儿童 限儿童 药品分类代码 ZA15C ZA15D ZA15E 药品分类 编号 药品名称 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 松龄血脉康胶囊 丹珍头痛胶囊 九味熄风颗粒 牛黄抱龙丸 强力定眩片（胶囊） 清肝降压胶囊 清脑降压片（胶囊、颗粒） 全天麻片（胶囊） 天菊脑安胶囊 天麻钩藤颗粒 消眩止晕片 珍菊降压片 甲 乙 乙 乙 乙 674 675 676 677 678 平眩胶囊 安宫降压丸 复方罗布麻颗粒 脑立清丸（片、胶囊） 天智颗粒 乙 乙 乙 乙 乙 679 680 681 682 683 半夏天麻丸 癫痫康胶囊 癫痫平片 化风丹 天黄猴枣散 甲 甲 乙 乙 乙 乙 684 685 686 687 688 689 正天丸（胶囊） 天舒片(胶囊) 丹膝颗粒 复方夏天无片 强力天麻杜仲丸（胶囊) 头痛宁胶囊 平肝潜阳剂 化痰熄风剂 化瘀祛风剂 — 114 — 备注 药品分类代码 ZA15F ZA15G ZA16 ZA16A 药品分类 编号 药品名称 乙 690 肿痛安胶囊 甲 乙 691 692 养血清脑丸(颗粒） 养血荣筋丸 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 ★（706） 707 708 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 709 710 711 712 713 714 715 备注 养血祛风剂 祛风通络剂 华佗再造丸 人参再造丸 小活络丸（片） 川蛭通络胶囊 大活络丸（胶囊） 骨龙胶囊 散风活络丸 麝香海马追风膏 天和追风膏 天麻丸（片、胶囊） 通络开痹片 再造丸 中风回春丸（片、胶囊） 祖师麻膏药 祖师麻片 复方小活络丸 祛风骨痛凝胶膏（祛风骨痛巴布膏） 祛湿剂 散寒除湿剂 风湿骨痛片（胶囊、颗粒） 追风透骨丸（片、胶囊） 风湿祛痛胶囊 附桂骨痛片（胶囊、颗粒） 复方雪莲胶囊 关节止痛膏 寒湿痹片（胶囊、颗粒） — 115 — 限脑梗塞恢复期 药品分类代码 ZA16B ZA16C 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 716 717 718 719 720 721 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 722 723 724 725 ★（725） ★（724） 726 727 728 729 ★（725） 730 甲 731 甲 732 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 733 734 735 736 737 738 739 740 药品名称 金乌骨通胶囊 罗浮山风湿膏药 木瓜丸（片） 七味通痹口服液 万通筋骨片 威灵骨刺膏 清热除湿剂 四妙丸 二妙丸 滑膜炎片 正清风痛宁缓释片 正清风痛宁片（胶囊） 滑膜炎颗粒（胶囊） 当归拈痛丸(颗粒) 湿热痹片（胶囊、颗粒） 痛风定片（胶囊) 痛风舒片 正清风痛宁注射液 昆明山海棠片 祛风除湿剂 复方风湿宁片（胶囊、颗粒） 雷公藤片 雷公藤多苷[甙]片 风湿马钱片 关节克痹丸 黑骨藤追风活络胶囊 虎力散、虎力散片（胶囊） 加味天麻胶囊 金骨莲片（胶囊） 抗狼疮散 昆仙胶囊 — 116 — 备注 药品分类代码 ZA16D ZA16E ZA16F 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 741 742 743 744 745 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 746 747 748 749 750 751 ★（751） ★（746） 752 753 754 肾炎四味片（胶囊） 盘龙七片 马栗种子提取物片 迈之灵片 脉络舒通丸（颗粒） 肾康栓 肾康注射液 肾炎四味丸（颗粒） 通络祛痛膏 瘀血痹片（胶囊、颗粒） 补肾通淋颗粒 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 755 756 757 758 759 760 761 尿毒清颗粒 五苓散（片、胶囊） 复方雪参胶囊 黄葵胶囊 肾炎舒片（胶囊、颗粒） 肾炎消肿片 舟车丸 甲 甲 甲 甲 乙 762 763 764 765 766 癃清片（胶囊） 三金片（胶囊） 双石通淋胶囊 银花泌炎灵片 八正片（胶囊、颗粒） 备注 麝香追风膏 疏风定痛丸 通络骨质宁膏 狼疮丸 舒筋通络颗粒 化瘀祛湿剂 消肿利水剂 清热通淋剂 — 117 — 限有明确慢性肾功能衰竭诊断的患者 限二级及以上医疗机构慢性肾功能衰竭的患者 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 767 768 769 770 771 772 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 ★（763） 788 789 790 791 792 793 794 795 796 药品名称 导赤丸 复方金钱草颗粒 复方石淋通片（胶囊） 克淋通胶囊 泌淋胶囊（颗粒） 泌淋清胶囊 泌宁胶囊 尿感宁颗粒 尿清舒颗粒 宁泌泰胶囊 前列安栓 前列安通片（胶囊） 前列倍喜胶囊 前列平胶囊 前列舒通胶囊 前列舒丸 前列泰丸（片、胶囊、颗粒） 前列通片（胶囊） 清热通淋丸（片、胶囊） 清浊祛毒丸 热淋清片（胶囊、颗粒） 三金颗粒 肾安胶囊 肾复康片（胶囊） 肾舒颗粒 舒泌通胶囊 翁沥通片（胶囊、颗粒） 血尿安片（胶囊） 野菊花栓 分清五淋丸 黄莪胶囊 — 118 — 备注 药品分类代码 ZA16G ZA16H ZA17 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 797 798 龙金通淋胶囊 双冬胶囊 甲 799 癃闭舒片（胶囊） 乙 800 海昆肾喜胶囊 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 801 802 803 804 805 806 807 灵泽片 尿塞通片（胶囊） 前列癃闭通片（胶囊、颗粒） 前列舒乐片（胶囊、颗粒） 前列欣胶囊 夏荔芪胶囊 泽桂癃爽片（胶囊） 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 819 820 821 822 风湿液 普乐安片（胶囊） 肾炎康复片 尪痹片（胶囊、颗粒） 萆薢分清丸 痹祺胶囊 独活寄生丸（颗粒、合剂） 金天格胶囊 肾康宁片（胶囊、颗粒） 天麻壮骨丸 通痹片（胶囊） 益肾蠲痹丸 壮骨伸筋胶囊 壮腰健肾丸（片） 益肾化湿颗粒 甲 823 血脂康胶囊 备注 化瘀通淋剂 限慢性肾功能衰竭失代偿期非透析患者或尿毒症早期非透析 患者 扶正祛湿剂 化浊降脂剂 — 119 — 药品分类代码 ZB ZB01 ZB01A ZB01B 药品分类 编号 药品名称 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 824 825 826 ★（823） ★（824） 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 脂必妥片 脂必泰胶囊 丹香清脂颗粒 血脂康片 脂必妥胶囊 荷丹片（胶囊） 化滞柔肝颗粒 降脂灵片（颗粒） 降脂通脉胶囊 绞股蓝总甙片（胶囊） 绞股蓝总苷胶囊（颗粒） 壳脂胶囊 蒲参胶囊 血脂平胶囊 血滞通胶囊 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 837 ★（837） 838 839 840 841 842 843 844 845 ★（837） 846 消炎利胆片（胶囊、颗粒） 消炎利胆分散片 大柴胡颗粒 胆康片（胶囊) 胆宁片 胆石利通片（胶囊) 胆石通胶囊 胆舒片(胶囊、软胶囊） 复方胆通片(胶囊） 金胆片 消炎利胆软胶囊 益胆片(胶囊） 外科用药 清热剂 清利肝胆剂 清热解毒剂 — 120 — 备注 药品分类代码 药品分类 编号 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 847 848 849 850 851 852 853 854 855 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 药品名称 地榆槐角丸 季德胜蛇药片 京万红软膏 连翘败毒丸（片、膏） 拔毒膏 拔毒生肌散 锡类散 蟾酥锭 丹参酮胶囊 肤痔清软膏 复方黄柏液涂剂 虎黄烧伤搽剂 积雪苷霜软膏 解毒烧伤软膏 解毒生肌膏 康复新液 六神凝胶 六应丸 龙珠软膏 牛黄醒消丸 青龙蛇药片 麝香痔疮栓 生肌玉红膏 湿润烧伤膏 烫疮油 烫伤油 外用应急软膏 外用紫金锭 五福化毒丸（片） 五黄膏 小败毒膏 — 121 — 备注 限儿童 药品分类代码 ZB01C ZB01D 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 878 879 880 881 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 893 ★（893） 894 ★（894） 895 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 896 897 898 899 900 901 902 903 904 药品名称 湛江蛇药 痔血丸 生肌八宝散 提毒散 清热利湿剂 马应龙麝香痔疮膏 如意金黄散 消痔灵注射液 肛泰栓（软膏） 创灼膏 肛安栓 槐榆清热止血胶囊 九华膏 九华痔疮栓 普济痔疮栓 消炎止痛膏 消痔栓（软膏） 消痔丸 痔疮片（胶囊） 痔疮栓 痔康片（胶囊） 通淋消石剂 结石通片（胶囊） 排石颗粒 琥珀消石颗粒 结石康胶囊 金钱草片（胶囊、颗粒） 金钱胆通颗粒 利胆排石散（片、胶囊、颗粒） 尿石通丸 肾石通丸（片、颗粒） — 122 — 备注 药品分类代码 ZB02 ZC ZC01 药品分类 编号 药品名称 备注 温经理气活血散结剂 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 905 906 907 908 ★（905） 909 910 911 912 913 内消瘰疬丸 代温灸膏 复方夏枯草膏 茴香橘核丸 内消瘰疬片 五海瘿瘤丸 西黄丸（胶囊） 小金丸（片、胶囊） 阳和解凝膏 腰肾膏 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 914 ★（914） 915 916 917 918 919 920 921 922 923 924 925 926 927 928 乙 929 华蟾素片（胶囊) 限癌症疼痛 华蟾素注射液 限癌症疼痛且吞咽困难者 平消片（胶囊） 限恶性实体肿瘤 艾迪注射液 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 安替可胶囊 限食管癌 参莲胶囊（颗粒） 限中晚期癌症 慈丹胶囊 限肝癌 复方斑蝥胶囊 复方红豆杉胶囊 限中晚期癌症 复方苦参注射液 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 肝复乐片（胶囊） 限肝癌 化癥回生口服液 限中晚期肺癌和肝癌 回生口服液 限中晚期肺癌和肝癌 金龙胶囊 限肝癌 康莱特软胶囊 限中晚期肺癌 威麦宁胶囊 限中晚期癌症 消癌平丸(颗粒）、消癌平片（通关藤片）、消癌平 限中晚期癌症 胶囊（通关藤胶囊）、消癌平口服液（通关藤口服 限恶性肿瘤 肿瘤用药 抗肿瘤药 — 123 — 药品分类代码 ZC02 ZD ZD01 ZD01A 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 930 931 ★（931） 932 甲 乙 乙 乙 药品名称 备注 通关藤注射液（消癌平注射液） 鸦胆子油乳注射液 鸦胆子油软胶囊（口服乳液） 紫龙金片 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限二级及以上医疗机构中晚期癌症 限中晚期癌症 限肺癌 933 934 935 936 贞芪扶正片（胶囊、颗粒） 艾愈胶囊 安康欣胶囊 参丹散结胶囊 乙 937 参芪扶正注射液 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 938 939 940 941 942 943 944 945 946 947 948 ★（151） 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下 限恶性肿瘤放化疗并有白细胞减少的检验证据 限中晚期癌症 限中晚期癌症 限二级及以上医疗机构；与肺癌、胃癌放化疗同步使用并有 血象指标低下及免疫功能低下证据的患者 限晚期癌性疼痛 限肝癌 限恶性肿瘤放化疗血象指标低下及免疫功能低下的患者 限原发性非小细胞肺癌 限中晚期癌症 限中晚期癌症 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限肿瘤放化疗患者 限恶性肿瘤放化疗期间白细胞检验指标明显低下 限肝癌采用肝动脉介入治疗术后的辅助治疗 限晚期肺癌 限恶性肿瘤化疗免疫功能低下 甲 甲 甲 乙 乙 949 950 951 952 953 肿瘤辅助用药 复方蟾酥膏 槐耳颗粒 健脾益肾颗粒 金复康口服液 康力欣胶囊 芪珍胶囊 生白颗粒（口服液、合剂） 养血饮口服液 养正合剂 养正消积胶囊 益肺清化膏 猪苓多糖注射液 妇科用药 理血剂 理气养血剂 妇科十味片 补血益母丸（颗粒） 坤宁颗粒（口服液） 补血生乳颗粒 妇科调经片（胶囊、颗粒、滴丸） — 124 — 药品分类代码 ZD01B ZD01C 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 954 955 956 ★（956） 957 958 959 960 961 妇科再造丸（胶囊） 妇女痛经丸（颗粒） 复方益母片（胶囊、颗粒） 复方益母口服液 经舒胶囊（颗粒） 七制香附丸 五加生化胶囊 经前舒颗粒 香附调经止痛丸 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 962 963 964 965 966 967 968 969 970 971 972 973 974 975 ★（964） 976 977 978 桂枝茯苓丸（片、胶囊） 鲜益母草胶囊 益母草膏（片、胶囊、颗粒） 少腹逐瘀丸（胶囊、颗粒） 生化丸 丹莪妇康煎膏（颗粒） 丹黄祛瘀片（胶囊） 坤复康片（胶囊） 散结镇痛胶囊 舒尔经片（胶囊、颗粒） 田七痛经胶囊 调经活血片（胶囊） 痛经宝颗粒 新生化片（颗粒） 益母草注射液 化瘀散结灌肠液 加味生化颗粒 产后逐瘀胶囊 甲 甲 979 980 备注 活血化瘀剂 止血剂 安宫止血颗粒 葆宫止血颗粒 — 125 — 限生育保险 药品分类代码 ZD02 ZD02A ZD02B 药品分类 编号 药品名称 甲 乙 乙 乙 乙 乙 981 982 983 ★（981） 984 985 茜芷胶囊 断血流片（胶囊、颗粒、口服液） 妇科断红饮胶囊 茜芷片 血平片 宫血停颗粒 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 986 987 988 989 990 991 992 993 994 995 ★（991） 996 997 998 999 1000 1001 妇科千金片（胶囊） 妇炎消胶囊 宫血宁胶囊 宫炎平片（胶囊） 花红片（胶囊、颗粒） 金刚藤糖浆 妇乐片（胶囊、颗粒） 妇炎平胶囊 妇炎舒片（胶囊） 固经丸 金刚藤丸（片、胶囊、颗粒） 金鸡片（胶囊、颗粒） 康妇炎胶囊 抗妇炎胶囊 抗宫炎片（胶囊、颗粒） 盆炎净片（胶囊、颗粒、口服液） 妇可靖胶囊 甲 乙 乙 乙 乙 1002 ★（1002） ★（993） 1003 1004 保妇康栓 保妇康凝胶 妇炎平栓 妇阴康洗剂 复方沙棘籽油栓 清热剂 内服药 外用药 — 126 — 备注 药品分类代码 ZD03 ZD04 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1005 1006 1007 1008 1009 1010 1011 1012 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1013 1014 1015 1016 1017 1018 1019 ★（1014） 1020 1021 1022 ★（1015） 1023 1024 1025 ★（1016） 1026 1027 艾附暖宫丸 八珍益母丸(片、胶囊） 更年安片 乌鸡白凤丸（片、胶囊） 坤泰胶囊 安坤颗粒（片、胶囊） 安坤赞育丸 八珍益母膏 产复康颗粒 地贞颗粒 定坤丹（丸） 更年安丸（胶囊） 女金丸（片、胶囊） 女珍颗粒 千金止带丸 乌鸡白凤颗粒 孕康颗粒（口服液） 滋肾育胎丸 甲 甲 甲 1028 1029 1030 宫瘤清片（胶囊、颗粒） 乳癖消片（胶囊、颗粒） 红金消结片（胶囊） 备注 宫颈炎康栓 康妇凝胶 康妇消炎栓 苦参软膏（凝胶） 治糜康栓 椿乳凝胶 妇必舒阴道泡腾片 百草妇炎清栓 扶正剂 消肿散结剂 — 127 — 限月经不调，行经腹痛 药品分类代码 ZE ZE01 ZE02 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1031 1032 1033 1034 1035 1036 1037 1038 1039 ★（1029） 1040 1041 1042 1043 1044 丹鹿胶囊 宫瘤宁片（胶囊、颗粒） 宫瘤消胶囊 乳核散结片（胶囊） 乳康丸（片、胶囊、颗粒） 乳块消片（胶囊、颗粒） 乳宁丸（片、胶囊） 乳宁颗粒 乳癖散结片（胶囊、颗粒） 乳癖消丸 乳增宁片（胶囊） 消结安胶囊 消乳散结胶囊 岩鹿乳康片（胶囊） 止痛化癥片（胶囊、颗粒） 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1045 1046 1047 1048 1049 ★（87） 1050 ★（1045） 1051 1052 ★（14） 1053 ★（135） 黄连羊肝丸 明目上清丸（片） 熊胆滴眼液 明目蒺藜丸 复方熊胆滴眼液 板蓝根滴眼液 拨云退翳丸 黄连羊肝片 马应龙八宝眼膏 麝珠明目滴眼液 双黄连滴眼剂 消朦眼膏 鱼腥草滴眼液 眼科用药 清热剂 扶正剂 — 128 — 备注 限乳腺增生 药品分类代码 ZE03 ZF ZF01 ZF02 药品分类 编号 药品名称 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1054 1055 1056 1057 ★（1054） 1058 1059 1060 1061 1062 1063 ★（1055） 1064 1065 明目地黄丸 石斛夜光丸 障眼明片（胶囊） 珍珠明目滴眼液 明目地黄胶囊 复明片（胶囊、颗粒） 和血明目片 金花明目丸 芪明颗粒 芍杞颗粒 石斛明目丸 石斛夜光颗粒 双丹明目胶囊 止血祛瘀明目片 甲 乙 乙 乙 1066 1067 1068 1069 复方血栓通胶囊 丹红化瘀口服液 复方血栓通片（颗粒、软胶囊、滴丸） 夏天无滴眼液 甲 甲 乙 乙 1070 1071 1072 1073 耳聋左慈丸 通窍耳聋丸 耳聋丸（胶囊） 冰连滴耳剂 甲 甲 甲 甲 乙 1074 1075 1076 1077 1078 鼻炎康片 藿胆丸（片、滴丸) 香菊片（胶囊） 辛芩颗粒 鼻窦炎口服液 祛瘀剂 耳鼻喉科用药 耳病 鼻病 — 129 — 备注 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 限弱视 限2型糖尿病视网膜病变单纯型 药品分类代码 ZF03 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1079 1080 1081 1082 1083 1084 1085 1086 ★（1077） 1087 1088 鼻咽清毒颗粒（鼻咽清毒剂） 鼻炎片 小儿鼻炎片 鼻渊舒胶囊（口服液） 鼻渊通窍颗粒 千柏鼻炎片 散风通窍滴丸 通窍鼻炎片（胶囊、颗粒） 辛芩片 辛夷鼻炎丸 苍耳子鼻炎滴丸（胶囊） 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1089 1090 ★（863） 1091 1092 1093 1094 1095 1096 1097 1098 1099 1100 1101 1102 ★（863） 1103 1104 1105 冰硼散 黄氏响声丸 六神丸 清咽滴丸 玄麦甘桔胶囊（颗粒） 北豆根胶囊 川射干黄酮胶囊 儿童清咽解热口服液 复方珍珠口疮颗粒 甘桔冰梅片 喉咽清颗粒（口服液） 金喉健喷雾剂 金嗓开音丸（片、胶囊、颗粒） 金嗓散结丸（片、胶囊、颗粒） 开喉剑喷雾剂(含儿童型) 六神胶囊 梅花点舌丸（片、胶囊） 清喉咽颗粒 清咽润喉丸 咽喉病 — 130 — 备注 药品分类代码 ZF04 ZF05 ZG ZG01 ZG01A 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1106 1107 1108 1109 1110 1111 1112 1113 1114 1115 清音丸 双料喉风散 退热清咽颗粒 小儿青翘颗粒（小儿金翘颗粒） 小儿咽扁颗粒 咽立爽口含滴丸 粘膜溃疡散 珠黄散 八味锡类散 甘桔清咽颗粒 乙 乙 乙 乙 1116 1117 1118 1119 齿痛冰硼散 丁细牙痛胶囊 复方牙痛酊 速效牙痛宁酊 甲 甲 乙 乙 乙 1120 1121 1122 ★（1121） 1123 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 1124 1125 1126 1127 1128 1129 1130 牙病 口腔病 口腔溃疡散 口炎清颗粒 口腔炎气雾剂（喷雾剂） 口炎清片（胶囊） 连芩珍珠滴丸 骨伤科用药 活血化瘀剂 内服药 跌打丸 接骨七厘散（丸、片、胶囊） 七厘散（胶囊） 三七伤药片（胶囊、颗粒） 伤科接骨片 云南白药、云南白药片（胶囊） 跌打活血散（胶囊） — 131 — 备注 药品分类代码 ZG01B ZG02 ZG02A 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（1124） 1131 1132 1133 1134 1135 1136 1137 1138 1139 跌打片 跌打七厘散（片） 复方伤痛胶囊 骨折挫伤胶囊 红药片（胶囊） 龙血竭散（片、胶囊） 沈阳红药、沈阳红药胶囊 愈伤灵胶囊 云南红药胶囊 正骨紫金丸 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 ★（1129） ★（1134） 1140 1141 1142 1143 1144 1145 1146 云南白药酊（膏、气雾剂） 红药贴膏（气雾剂） 活血风湿膏 筋骨伤喷雾剂 伤科灵喷雾剂 麝香活血化瘀膏 神农镇痛膏 消肿止痛酊 肿痛气雾剂 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 1147 1148 1149 1150 1151 1152 1153 1154 1155 外用药 活血通络剂 内服药 活血止痛散（片、胶囊、软胶囊） 颈舒颗粒 舒筋活血丸（片、胶囊） 颈复康颗粒 腰痹通胶囊 骨刺宁片（胶囊） 活络丸 活血舒筋酊 颈通颗粒 — 132 — 备注 药品分类代码 ZG02B ZG03 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1156 1157 1158 1159 1160 1161 1162 颈痛颗粒 扭伤归胶囊 痛舒片（胶囊） 痛血康胶囊 腰痛宁胶囊 治伤胶囊 归芪活血胶囊 甲 甲 甲 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1163 ★（1163） ★（1163） ★（1163） 1164 1165 1166 1167 1168 1169 1170 ★（1147） 1171 1172 1173 1174 1175 ★（1161） 1176 1177 狗皮膏 狗皮膏(改进型) 精制狗皮膏 新型狗皮膏 复方南星止痛膏 麝香追风止痛膏 跌打万花油 骨通贴膏 骨痛灵酊 骨友灵搽剂 骨质宁搽剂 活血止痛膏 六味祛风活络膏 展筋活血散 镇痛活络酊 正骨水 正红花油 治伤软膏 壮骨麝香止痛膏 关节镇痛巴布膏 甲 甲 1178 1179 备注 限神经根型颈椎病 外用药 补肾壮骨剂 骨刺丸（片、胶囊） 仙灵骨葆胶囊 — 133 — 限中、重度骨质疏松 药品分类代码 ZH 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1180 1181 1182 1183 1184 1185 1186 1187 1188 1189 1190 1191 1192 ★（1179） 1193 1194 1195 1196 复方杜仲健骨颗粒 骨康胶囊 骨疏康胶囊（颗粒） 骨松宝胶囊（颗粒） 骨仙片 骨愈灵片（胶囊） 护骨胶囊 抗骨增生丸（片、胶囊、颗粒） 抗骨质增生丸 龙牡壮骨颗粒 芪骨胶囊 强骨胶囊 藤黄健骨丸（片、胶囊) 仙灵骨葆片(颗粒） 壮骨关节丸（胶囊） 壮骨止痛胶囊 恒古骨伤愈合剂 全杜仲胶囊 甲 甲 甲 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1197 1198 1199 1200 1201 1202 1203 1204 1205 1206 1207 1208 金蝉止痒胶囊 润燥止痒胶囊 消银片（胶囊、颗粒） 疤痕止痒软化乳膏（软化膏） 白灵片（胶囊） 斑秃丸 除湿止痒软膏 当归苦参丸 肤痒颗粒 复方青黛丸（片、胶囊) 复方土槿皮酊 复方紫草油 备注 限小儿佝偻病 限女性绝经后骨质疏松症 限中、重度骨质疏松 限有原发性骨质疏松的诊断并有骨痛的临床症状 限肾虚腰痛 皮肤科用药 — 134 — 限荨麻疹 限工伤保险 药品分类代码 ZI ZI01 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1209 1210 1211 1212 1213 1214 1215 1216 1217 1218 1219 黑豆馏油软膏 荆肤止痒颗粒 皮肤康洗液 皮敏消胶囊 乌蛇止痒丸 消风止痒颗粒 癣湿药水 复方硫黄乳膏 蛇脂参黄软膏 银屑胶囊（颗粒） 郁金银屑片 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1220 1221 1222 1223 1224 1225 1226 1227 1228 1229 1230 1231 1232 1233 1234 1235 1236 1237 八味沉香丸 白脉软膏 冰黄肤乐软膏 常松八味沉香散 大月晶丸 二十味沉香丸 二十味肉豆蔻丸 二十五味大汤丸 二十五味儿茶丸 二十五味驴血丸 二十五味珊瑚丸（胶囊） 二十五味松石丸 二十五味珍珠丸 洁白丸（胶囊） 九味牛黄丸 利舒康胶囊 流感丸 六味能消丸（胶囊） 民族药 藏药 — 135 — 备注 限儿童 药品分类代码 ZI02 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1238 1239 1240 1241 1242 1243 1244 1245 1246 1247 1248 1249 1250 1251 1252 1253 1254 1255 1256 1257 1258 1259 1260 1261 1262 诺迪康片（胶囊、颗粒、口服液） 帕朱丸 七十味珍珠丸 七味红花殊胜散（丸） 青鹏膏剂（软膏） 仁青常觉 仁青芒觉、仁青芒觉胶囊 如意珍宝丸 三十五味沉香丸 珊瑚七十味丸 十味蒂达胶囊 十味黑冰片丸 十味龙胆花胶囊（颗粒） 十五味沉香丸 十五味黑药丸 十五味龙胆花丸 石榴健胃丸(片、胶囊、散） 五味麝香丸 消痛贴膏 雪山金罗汉止痛涂膜剂 智托洁白丸 坐珠达西 安神丸 六味明目丸 六味安消丸 乙 乙 乙 乙 乙 1263 1264 1265 1266 1267 阿拉坦五味丸 安神补心六味丸 巴特日七味丸 大黄三味片 风湿二十五味丸 蒙药 — 136 — 备注 药品分类代码 ZI03 药品分类 编号 药品名称 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1268 1269 1270 1271 1272 1273 1274 1275 1276 1277 1278 1279 1280 1281 1282 1283 1284 1285 1286 1287 1288 1289 1290 寒水石二十一味散 红花清肝十三味丸 黄柏八味片 吉祥安坤丸 六味安消散（片、胶囊） 那如三味丸 暖宫七味丸（散） 清感九味丸 清热八味丸（散、胶囊） 清心沉香八味丸（散） 肉蔻五味丸 扫日劳清肺止咳胶囊 四味土木香散 调元大补二十五味汤散 外用溃疡散 乌兰十三味汤散 消积洁白丸 小儿石蔻散 益肾十七味丸 扎冲十三味丸 珍宝丸 珍珠通络丸 凉血十味散（片） 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1291 1292 1293 1294 1295 1296 1297 阿娜尔妇洁液 爱维心口服液 百癣夏塔热片（胶囊） 复方高滋斑片 复方卡力孜然酊 复方木尼孜其颗粒 寒喘祖帕颗粒 维药 — 137 — 备注 药品分类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 乙 1298 1299 1300 1301 1302 1303 1304 1305 1306 1307 1308 1309 1310 1311 1312 药品名称 护肝布祖热颗粒 健心合米尔高滋斑安比热片 罗补甫克比日丸 玛木然止泻胶囊 玫瑰花口服液 尿通卡克乃其片 清热卡森颗粒 石榴补血糖浆 通滞苏润江片（胶囊） 西帕依固龈液 炎消迪娜儿糖浆 养心达瓦依米西克蜜膏 益心巴迪然吉布亚颗粒 祖卡木颗粒 消白软膏 — 138 — 备注 协议期内谈判药品部分 （一）西药 药品分 药品分类 编号 类代码 XA 消化道和代谢方面的药物 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 XA02BX XA06 XA10 XA10A XA10AC 消化性溃疡出血。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 2 富马酸伏诺拉生片 3 甲磺酸多拉司琼注射液 * 限反流性食管炎的患者 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 13.6元(1ml:12.5mg/支)； 66.82元(5ml:100mg/支) 限放化疗且吞咽困难患者 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 4 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注 40元(100ml/瓶)； 射液 81.16元(250ml/瓶) 乙 5 精氨酸谷氨酸注射液 54元(200ml:20g/瓶)； 54元(200ml:20g/袋) 限肝性脑病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 6 门冬氨酸鸟氨酸颗粒 1.70元（1g/袋）； 3.95元（3g/袋） 治疗因急、慢性肝病如肝硬化 、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症 ，特别 2022年1月1日至 适合治疗早期的意识失调或神经系统并发症 。 2023年12月31日 10% 乙 7 利那洛肽胶囊 * 限成人便秘型肠易激综合征 (IBS-C)。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 德谷门冬双胰岛素注射液 * 限其他胰岛素或口服药难以控制的 2型糖尿病患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 二甲双胍恩格列净片 （Ⅰ） 1.21元（每片含盐酸二甲双胍 500mg与恩格列净5mg） 本品配合饮食控制和运动 ，适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲双胍 2022年1月1日至 治疗的2型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖控制 。 2023年12月31日 10% 治疗便秘药物 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物 ，中效 8 降血糖药物，不含胰岛素 口服复方降糖药 乙 XA10BF 71元（10mg/支） 胆和肝治疗药 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 XA10B XA10BD 个人先行 自付比例 备注 止吐药和止恶心药 乙 XA05 XA05B 注射用艾普拉唑钠 协议有效期 医保支付标准 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 XA04 1 药品名称 9 α-葡萄糖苷酶抑制剂 — 139 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XA10BJ XA16 阿卡波糖咀嚼片 协议有效期 个人先行 自付比例 0.465元(50mg/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 医保支付标准 备注 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 乙 11 艾塞那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2022年1月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2023年12月31日 10% 乙 12 利拉鲁肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2022年1月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2023年12月31日 10% 乙 13 利司那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2022年1月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2023年12月31日 10% 乙 14 贝那鲁肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2021年3月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2022年12月31日 10% 乙 15 度拉糖肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2021年3月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2022年12月31日 10% 乙 16 聚乙二醇洛塞那肽注射液 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的 BMI≥25的患者， 2021年3月1日至 首次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方 。 2022年12月31日 10% * 本品适用于成人 2型糖尿病患者的血糖控制 ：在饮食控制和运动基础 上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人 2型糖 2022年1月1日至 尿病患者。适用于降低伴有心血管疾病的 2型糖尿病成人患者的主要 2023年12月31日 心血管不良事件 （心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中 ） 风险。 10% 乙 XA10BK 10 药品名称 17 司美格鲁肽注射液 110元(0.5ml:0.1mg/支)； 187元(0.5ml:0.2mg/支) 钠葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2)抑制剂 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 18 达格列净片 * 限2型糖尿病成人患者的二线用药 。 乙 19 艾托格列净片 * 限二线用药。 乙 20 麦格司他胶囊 * 限C型尼曼匹克病患者 。 乙 21 盐酸乙酰左卡尼汀片 乙 22 注射用维得利珠单抗 * 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克 2021年3月1日至 罗恩病的二线用药 。 2022年12月31日 10% 乙 23 阿加糖酶α注射用浓溶液 * 本品用于确诊为法布雷病 （α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替 2022年1月1日至 代治疗。本品适用于成人 、儿童和青少年 。尚未确定本品在 0-6岁儿 2023年12月31日 童中的安全性和有效性 。 10% 10% 10% 其他消化道及代谢用药 0.58元(0.25g/片)； 0.99元(0.5g/片) XB 血液和造血器官药 XB01 抗血栓形成药 XB01A 抗血栓形成药 XB01AC 血小板凝聚抑制剂 ，肝素除外 — 140 — 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 XB01AD XB01AF 药品分类 编号 医保支付标准 * 备注 乙 24 司来帕格片 乙 25 铝镁匹林片(Ⅱ) 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 乙 26 注射用重组人组织型纤溶酶原 激酶衍生物 乙 27 注射用重组人尿激酶原 乙 28 注射用阿替普酶 乙 29 注射用重组人TNK组织型纤溶 酶原激活剂 3688元(1.0×10E7IU/16mg/支) 限急性心肌梗死发病 6小时内使用。 甲苯磺酸艾多沙班片 6.26元(15mg/片)； 10.65元(30mg/片)； 18.11元(60mg/片) 1.5元(每片含阿司匹林81mg,重 质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 个人先行 自付比例 10% 10% 酶类 * 限急性心肌梗死发病 12小时内使用。 508元(5mg/支) 限急性心肌梗死发病 12小时内使用。 * 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 限急性心肌梗死发病 12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗 ，超 2021年3月1日至 过说明书规定用药时限的不予支付 。 2022年12月31日 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤 、深静脉血栓、肺 2021年3月1日至 栓塞患者。 2022年12月31日 10% 10% 直接Xa因子抑制剂 乙 XB02 XB02B 药品名称 30 抗出血药 维生素K和其他止血药 乙 31 注射用重组人凝血因子 Ⅶa * 用于下列患者群体出血的治疗 ，以及外科手术或有创操作出血的防 治： 1.凝血因子VIII或IX的抑制物>5个Bethesda单位（BU）的先天性血友 病患者；预计对注射凝血因子 VIII或凝血因子IX，具有高记忆应答的 2022年1月1日至 先天性血友病患者 ；2.获得性血友病患者 ；3.先天性凝血因子 VII 2023年12月31日 （FVII）缺乏症患者 ；4.具有血小板膜糖蛋白 IIb－IIIa（GPIIb－ IIIa）和/或人白细胞抗原（HLA）抗体和既往或现在对血小板输注无 效或不佳的血小板无力症患者 。 乙 32 重组人血小板生成素注射液 * 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜 2021年3月1日至 。 2022年12月31日 10% 乙 33 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 * 限出血性疾病治疗的二线用药 ；预防使用不予支付 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 34 马来酸阿伐曲泊帕片 * 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患 2021年3月1日至 者。 2022年12月31日 10% 乙 35 人凝血因子Ⅸ * 用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B型血友病）患者的出血治疗。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 本品适用于既往对糖皮质激素 、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和 12岁及以上儿童慢性免疫性 （特发性）血小板减少症 （ITP）患者， 2022年1月1日至 使血小板计数升高并减少或防止出血 。本品仅用于因血小板减少和临 2023年12月31日 床条件导致出血风险增加的 ITP患者。 10% 乙 36 艾曲泊帕乙醇胺片 — 141 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XB03 XB03B 乙 乙 个人先行 自付比例 37 海曲泊帕乙醇胺片 * 1.本品适用于既往对糖皮质激素 、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性 原发免疫性血小板减少症 (ITP)成人患者，使血小板计数升高并减少 或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加 的ITP患者。 2022年1月1日至 2.本品适用于对免疫抑制治疗 （IST）疗效不佳的重型再生障碍性贫 2023年12月31日 血（SAA）成人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件批准本适 应症。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结 果。 38 罗沙司他胶囊 * 本品适用于慢性肾脏病 (CKD)引起的贫血, 包括透析及非透析患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 39 多种油脂肪乳(C6～24)注射液 * 限经营养风险筛查 ，明确具有营养风险的肝功能不全 （严重肝功能不 2022年1月1日至 全者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付 。 2023年12月31日 10% 40 24.15元（100ml:3.224g（总氨 基酸）与5g木糖醇/瓶）； 复方氨基酸注射液 (18AA-Ⅴ- 48.70元（250ml:8.06g（总氨基 用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后 。 SF) 酸）与12.5g木糖醇）； 82.79元（500ml:16.12g（总氨 基酸）与25g木糖醇） 41 复方氨基酸注射液 （14AASF） 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 37.40元（50ml:4.2g（总氨基 酸）/瓶）； 129.16元（250ml:21.2g（总氨 基酸）/瓶） 用于改善手术前后病人营养状态 ，亦用于蛋白质消化和吸收障碍 ，蛋 2022年1月1日至 白质摄取量不足或消耗过多等所致的轻度营养不良 。 2023年12月31日 10% 42 醋酸艾替班特注射液 * 用于治疗成人、青少年和≥2岁儿童的遗传性血管性水肿 （HAE）急性 2022年1月1日至 发作。 2023年12月31日 10% 心血管系统 心脏治疗药 强心苷类除外的心脏兴奋药 乙 XC01E 协议有效期 其他血液系统用药 其他血液系统用药 遗传性血管性水肿药物 乙 XC XC01 XC01C 备注 血液代用品和灌注液 静脉注射液 胃肠外营养液 乙 XB06 XB06A XB06AC 医保支付标准 抗贫血药 维生素B12和叶酸 乙 XB05 XB05B XB05BA 药品名称 43 盐酸奥普力农注射液 198元(5ml:5mg/支) 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 44 注射用重组人脑利钠肽 445元(0.5mg/支) 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰 2022年1月1日至 竭短期治疗，单次住院支付不超过 3天。 2023年12月31日 10% 其他心脏疾病用药 乙 — 142 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XC02K 药品名称 医保支付标准 11.9元(2ml:10mg/支) 备注 45 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 ，支付不超过14天。 乙 46 波生坦片 * 限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 乙 47 波生坦分散片 * 限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者 。 乙 48 利奥西呱片 * 乙 49 马昔腾坦片 * 协议有效期 个人先行 自付比例 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 其他抗高血压药 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 限以下情况方可支付 ：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉 高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者； 2022年1月1日至 2.动脉性肺动脉高压 （PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药 2023年12月31日 。 2022年1月1日至 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 2023年12月31日 10% 10% 10% 10% XC07 β-受体阻滞剂 XC07A β-受体阻滞剂 XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 乙 XC08 XC08C XC08CA XC09D 注射用盐酸兰地洛尔 10% 1.58元（每片含苯磺酸氨氯地平 用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压 。氨氯地平 2022年1月1日至 5mg(以氨氯地平计)与叶酸 降低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平 ，升高血叶酸水平。 2023年12月31日 0.8mg） 10% 168元（50mg/支） 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶衍生物类 乙 XC09 XC09C 50 1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗 ：心房纤颤、心 房扑动、窦性心动过速。2.手术后循环系统动态监护时发生的快速性 2022年1月1日至 心律失常的紧急治疗 ：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。3.心功 2023年12月31日 能不全患者发生下列快速性心律失常的治疗 ：心房纤颤、心房扑动。 51 氨氯地平叶酸片（II） 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 52 阿利沙坦酯片 * 用于轻、中度原发性高血压的治疗 。 乙 53 阿齐沙坦片 * 高血压。 * 1.以沙库巴曲缬沙坦计 50mg、100mg、200mg：用于射血分数降低的慢 性心力衰竭 (NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%)成人患者，降低心血管死亡 和心力衰竭住院的风险 。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化 2022年1月1日至 酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素 Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，与其他心力衰竭 2023年12月31日 治疗药物合用。2.以沙库巴曲缬沙坦计 100mg、200mg：用于治疗原发 性高血压。 10% 10% 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 乙 54 沙库巴曲缬沙坦钠片 XC10 调节血脂药 XC10A 单方调节血脂药 XC10AX 其他调节血脂药 — 143 — 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 XD XD05 XD11 55 56 药品名称 海博麦布片 依洛尤单抗注射液 乙 57 阿利西尤单抗注射液 乙 58 本维莫德乳膏 乙 59 度普利尤单抗注射液 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 本品作为饮食控制以外的辅助治疗 ，可单独或与HMG-CoA还原酶抑制 剂（他汀类）联合用于治疗原发性 （杂合子家族性或非家族性 ）高胆 2022年1月1日至 固醇血症，可降低总胆固醇 （TC）、低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C） 2023年12月31日 、载脂蛋白B（Apo B）水平。 10% * 1.降低心血管事件的风险 ：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人 患者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险 。通过：与最 大耐受剂量的他汀类药物联合用药 ，伴随或不伴随其他降脂疗法 ，或 者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中 ，单独用药或与其他降脂 疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症 （包括杂合子型家族性高胆固 醇血症）和混合型血脂异常 ：可作为饮食的辅助疗法 ，用于成人原发 性高胆固醇血症 (杂合子家族性和非家族性 )或混合型血脂异常患者的 治疗，以降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)水平：在接受最大耐受剂 2022年1月1日至 量的他汀类药物治疗仍无法达到 LDL-C目标的患者中 ，与他汀类药物 2023年12月31日 、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药 ，或者在他汀类药物不 耐受或禁忌使用的患者中 ，单独用药或与其他降脂疗法联合用药 。3. 纯合子型家族性高胆固醇血症 ：用于成人或12岁以上青少年的纯合子 型家族性高胆固醇血症 。可与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇 （LDL-C）治疗（例如他汀类药物 、依折麦布、LDL分离术）合用，用 于患有纯合子型家族性高胆固醇血症 （HoFH）且需要进一步降低 LDLC的患者。 10% * 1.心血管事件预防 ：在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者 中，降低心肌梗死 、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的风险 。通 过：与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药 ，伴随或不伴随其他降脂 疗法，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中 ，单独用药或与 其他降脂疗法联合用药 。2.原发性高胆固醇血症 (包括杂合子型家族 性和非家族性 )和混合型血脂异常 ：可作为饮食的辅助疗法 ，用于成 2022年1月1日至 人原发性高胆固醇血症 (杂合子型家族性和非家族性 )或混合型血脂异 2023年12月31日 常患者的治疗 ，以降低低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)水平。在接受最 大耐受剂量的他汀类药物治疗仍无法达到 LDL-C目标的患中，与他汀 类药物、或者与他汀类药物及其他降脂疗法联合用药 ，或者在他汀类 药物不耐受或禁忌使用的患者中 ，单独用药或与其他降脂疗法联合用 药。 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限对传统治疗无效 、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者 ，需按 2021年3月1日至 说明书用药。 2022年12月31日 10% 6.7元（10mg/片）； 11.39元（20mg/片） 皮肤病用药 治疗银屑病药 138元(10g:0.1g/支) 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗 ，需按说明书用药。 其他皮科制剂 * — 144 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 60 药品名称 克立硼罗软膏 协议有效期 个人先行 自付比例 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 用于念珠菌性外阴阴道病 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 医保支付标准 * 备注 XG 泌尿生殖系统药和性激素 XG01 妇科抗感染药和抗菌剂 XG01A 抗感染药和抗菌剂 ，与皮质激素类的复方制剂除外 XG01AF 咪唑衍生物 XG04 XG04B 乙 61 克霉唑阴道膨胀栓 7.98元（0.15g/粒） 乙 62 米拉贝隆缓释片 * 泌尿系统药 泌尿系统药 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01C 下丘脑激素 XH01CB 抗生长激素 乙 63 注射用醋酸奥曲肽微球 * 限胃肠胰内分泌肿瘤 、肢端肥大症，按说明书用药。 乙 64 醋酸兰瑞肽缓释注射液 （预充 式） * 限肢端肥大症，按说明书用药。 乙 65 苹果酸奈诺沙星胶囊 16.2元(250mg/粒) 限二线用药。 乙 66 西他沙星片 9.8元(50mg/片) 限二线用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MB 其他喹诺酮类药 — 145 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ01D XJ01X XJ01XD 67 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 为减少耐药菌的产生 ，保证奈诺沙星及其他抗菌药物的有效性 ，本品 只用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染 。在选择或修改 抗菌药物治疗方案时 ，应考虑细菌培养和药敏试验的结果 。如果没有 这些试验的数据做参考 ，则应根据当地流行病学和病原菌敏感性进行 经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌 ，确定 其对本品的敏感性 。在获得以上检验结果之前可以先使用本品进行治 疗，得到检验结果之后再选择适当的治疗方法 。 84.8元（250ml:苹果酸奈诺沙星 在此类中的其他药物相同 ，使用本品进行治疗时 ，在治疗期间应定期 2022年1月1日至 苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 0.5g和氯化钠2.25g/瓶） 进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物持续敏感 ，并 2023年12月31日 在细菌出现耐药性后能够及时发现 。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌 、金黄色葡萄球菌 、流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜 绿假单胞菌以及肺炎支原体 、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人 (≥18岁)社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选用注射剂或口服制 剂,也可选用治疗初期予以注射剂静脉输注 ,病情趋缓解后继以口服给 药的序贯疗法。 个人先行 自付比例 10% 其他β-内酰胺类抗菌药 乙 68 小儿法罗培南钠颗粒 乙 69 头孢托仑匹酯颗粒 70 吗啉硝唑氯化钠注射液 15.3元(0.05g/袋) * 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者 。 限儿童患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 其他抗菌药 咪唑衍生物 乙 乙 71 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 97元(0.5g：100ml/瓶) 限二线用药。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 25.18元（0.125g/支） 为减少耐药菌的产生 ，保证磷酸左奥硝唑酯二钠 、左奥硝唑、奥硝唑 及其他抗菌药物的有效性 ，磷酸左奥硝唑酯二钠只用于治疗或预防已 证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染 。在选择或修改抗菌药物治疗 方案时，应考虑细菌培养和药敏试验结果 。如果没有这些试验的数据 做参考，则应当根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗 。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌 ，确定 其对该抗菌药物的敏感性 ，在获得以上药敏结果之前可以先使用该抗 2022年1月1日至 菌药物进行治疗，得到药敏结果后再选择进行针对病原菌的治疗 。 2023年12月31日 在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌 药物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现 。 本品仅适用于不宜口服给药的患者 。 本品适应症为： 1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病 。2.本品适用于治疗奥 硝唑敏感厌氧菌引起的手术后感染 。3.本品适用于预防外科手术导致 的敏感厌氧菌感染 。 10% — 146 — 药品分 类代码 XJ01XX 药品分类 编号 XJ05 XJ05A XJ05AF 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌 （甲氧西林敏感和耐 药的菌株）、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和软组织 感染。 为减少细菌耐药的发生 ，确保康替唑胺及其他抗菌药物的疗效 ，本品 应仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感菌引起的感染 。本品不适用于 治疗革兰阴性菌感染 。如确诊或怀疑合并有革兰阴性菌感染 ，建议联 2022年1月1日至 合应用抗革兰阴性菌药物进行治疗 。 2023年12月31日 在选择或调整抗菌药物治疗方案时 ，应考虑进行细菌培养和药敏试验 以分离并鉴定感染病原菌 ，确定其对本品的敏感性 。如果没有这些试 验的药敏数据做参考 ，则应根据当地细菌耐药性和抗菌药物敏感性等 流行病学情况进行经验性治疗 。在获得以上药敏结果之前可以先使用 本品进行治疗，获得药敏结果后再选择进行针对性的病原治疗 。 10% 396元（50mg/支） 本品适用于患有深部真菌感染的患者 ；因肾损伤或药物毒性而不能使 2022年1月1日至 用有效剂量的两性霉素 B的患者，或已经接受过两性霉素 B治疗无效的 2023年12月31日 患者均可使用。 10% 10% 72 康替唑胺片 73 注射用两性霉素B胆固醇硫酸 酯复合物 74 泊沙康唑口服混悬液 * 限以下情况方可支付 ：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植 ）及恶 2022年1月1日至 性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染 。2.伊曲 2023年12月31日 康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病 。3.接合菌纲类感染。 三唑类衍生物 乙 XJ04 XJ04A XJ04AK 备注 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 乙 XJ02AC 医保支付标准 其他抗菌药 乙 XJ02 XJ02A XJ02AA 药品名称 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 其他治疗结核病药 乙 75 富马酸贝达喹啉片 * 限耐多药结核患者 。 乙 76 德拉马尼片 * 限耐多药结核患者 。 * 本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 77 艾米替诺福韦片 — 147 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ05AP 恩替卡韦口服溶液 医保支付标准 备注 协议有效期 恩替卡韦适用于病毒复制活跃 ，血清丙氨酸氨基转移酶 （ALT）持续 升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗 （包 43.3元 2022年1月1日至 括代偿及失代偿期肝病患者 ）。也适用于治疗 2岁至<18岁慢性HBV感 （0.005%(210ml:10.5mg)/ 瓶） 2023年12月31日 染代偿性肝病的核苷初治儿童患者 ，有病毒复制活跃和血清 ALT水平 持续升高的证据或中度至重度炎症和 /或纤维化的组织学证据 。 个人先行 自付比例 10% 用于治疗HCV感染的抗病毒药物 乙 79 艾尔巴韦格拉瑞韦片 * 乙 80 来迪派韦索磷布韦片 * 乙 81 索磷布韦维帕他韦片 * 119.5元(60mg/粒)(协议有效期 内，谈判企业负责向购买盐酸可 限经HCV基因分型检测确诊为基因 1b型以外的慢性丙型肝炎患者 。 洛派韦胶囊的患者免费提供同疗 程的索磷布韦片) 10% 10% 10% 10% 本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物 （DAA）方案、无肝硬 2022年1月1日至 化或伴代偿性肝硬化 （ Child-Pugh A ） 的 成 人 慢 性 丙 型 肝 炎 病 毒 2023年12月31日 （HCV）感染。 10% 达诺瑞韦钠片 8.3元（100mg/片）(协议有效期 内，谈判企业负责向购买达诺瑞 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因 1b型慢性丙 2022年1月1日至 韦钠片的患者免费提供同疗程和 型肝炎成人患者（用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书 ）。 2023年12月31日 相应剂量的利托那韦和利巴韦 林，详见说明书) 10% 51.12元（0.2g/片）(协议有效 期内，谈判企业负责向购买盐酸 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林 ，用于 2022年1月1日至 拉维达韦片的患者免费提供同疗 治疗初治的基因 lb型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者 。盐 2023年12月31日 程和相应剂量的利托那韦和利巴 酸拉维达韦片不得作为单药治疗 。 韦林，详见说明书) 10% 82 盐酸可洛派韦胶囊 乙 83 索磷维伏片 84 2022年1月1日至 2023年12月31日 本品适用于治疗成人和 12至<18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒 (HCV)感 2022年1月1日至 染。 2023年12月31日 2022年1月1日至 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒 （HCV）感染。 2023年12月31日 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎 （CHC）感染。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 乙 XJ05AR 78 药品名称 * 乙 85 盐酸拉维达韦片 乙 86 磷酸依米他韦胶囊 * 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合 ，用于治疗成人基因 1型非肝 2022年1月1日至 硬化慢性丙型肝炎 。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗 。 2023年12月31日 10% * 适用于治疗人类免疫缺陷病毒 -1（HIV-1）感染的且无任何与整合酶 2022年1月1日至 抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和 2023年12月31日 青少年（年龄12岁及以上且体重至少为 35kg）。 10% 艾滋病毒感染的抗病毒药物 乙 87 艾考恩丙替片 乙 88 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 12.1元(每片含奈韦拉平0.2g, 限艾滋病病毒感染 。 齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g) 乙 89 注射用艾博韦泰 532元(160mg/支) 限艾滋病病毒感染 。 — 148 — 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 XJ05AX 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒 1型（HIV-1）感染的 2022年1月1日至 成人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物 、恩曲他滨或替诺 2023年12月31日 福韦产生病毒耐药性的证据 。 10% 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用 ，治疗成人HIV-1感 2022年1月1日至 染初治患者。 2023年12月31日 10% 作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史 ，且对本品任一成分无 2022年1月1日至 已知耐药相关突变的 1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。 2023年12月31日 10% 限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 3元(0.1g/袋) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 3.69元(0.2g/片) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% * 本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者 ，包括既往健康 2022年1月1日至 的患者以及存在流感并发症高风险的患者 。 2023年12月31日 10% * 限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗 、作为一线化疗， 也可与顺铂联合应用 ；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者 2021年3月1日至 的后续治疗或复发患者的治疗 。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗 2022年12月31日 的非小细胞肺癌患者的一线化疗 。 30% 30% * 乙 90 比克恩丙诺片 乙 91 艾诺韦林片 乙 92 拉米夫定多替拉韦片 乙 93 重组细胞因子基因衍生蛋白注 325元(10μg/瓶) 射液 乙 94 盐酸阿比多尔颗粒 乙 95 法维拉韦片(又称:法匹拉韦 片) 乙 96 玛巴洛沙韦片 8.58元（75mg/片） * 其他抗病毒药 XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01B 抗代谢药 XL01BC 嘧啶类似物 乙 XL01X XL01XC 97 注射用紫杉醇脂质体 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 乙 98 西妥昔单抗注射液 * 1. 本 品 用 于 治 疗 RAS 基 因 野 生 型 的 转 移 性 结 直 肠 癌 ： 与 FOLFOX 或 FOLFIRI方案联合用于一线治疗 ；与伊立替康联合用于经含伊立替康 2022年1月1日至 治疗失败后的患者 。2.本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌 ：与铂类和氟 2023年12月31日 尿嘧啶化疗联合用于一线治疗复发和 /或转移性疾病。 乙 99 尼妥珠单抗注射液 1435元(50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体 （EGFR）表达阳性的III/IV期鼻 2022年1月1日至 咽癌。 2023年12月31日 30% 乙 100 注射用伊尼妥单抗 * 限HER2阳性的转移性乳腺癌 ：与长春瑞滨联合治疗已接受过 1个或多 2021年3月1日至 个化疗方案的转移性乳腺癌患者 。 2022年12月31日 30% 乙 101 帕妥珠单抗注射液 * 限以下情况方可支付 ，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期 2022年1月1日至 、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗 。2.具有高复发风险 HER2阳性 2023年12月31日 早期乳腺癌患者的辅助治疗 。 30% — 149 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 102 103 104 药品名称 信迪利单抗注射液 替雷利珠单抗注射液 特瑞普利单抗注射液 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋 巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解 持续时间结果给予的有条件批准 。本适应症的完全批准将取决于正在 开展中的确证性随机对照临床试验能否证实信迪利单抗治疗相对于标 准治疗的显著临床获益 。2.信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗 ，用 2022年1月1日至 于未经系统治疗的表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变阴性和间变性 2023年12月31日 淋巴瘤激酶 （ALK）阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌的 治疗。3.信迪利单抗联合吉西他滨和铂类化疗 ，用于不可手术切除的 晚期或复发性鳞状细胞非小细胞肺癌的一线治疗 。4.信迪利单抗联合 贝伐珠单抗，用于既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞 癌的一线治疗。 30% * 1.经典型霍奇金淋巴瘤 ：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或 难治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗 。本适应症是基于一项单臂临床试 验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准 。本适应症的 完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本 品治疗相对于标准治疗的显著临床获益 。2.尿路上皮癌：本品适用于 PD-L1高表达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗 12个月内进展的 局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗 。本适应症是基于一项单臂临床 试验的客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准 。本适应症 的完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实 2022年1月1日至 本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益 。3.非小细胞肺癌：本品联 2023年12月31日 合紫杉醇和卡铂用于不可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞 肺癌的一线治疗 。本品联合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受 体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阴性、不可手 术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌的一线治疗 。4.肝细 胞癌：本品适用于至少经过一种全身治疗的肝细胞癌 （HCC）的治疗 。本适应症是基于一项 II期临床试验的客观缓解率和总生存期结果给 予的附条件批准 。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性 随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准治疗的显著临床获益 。 30% * 1.本品适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素 瘤的治疗。* 2.本品适用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复 发/转移性鼻咽癌患者的治疗 。* 3.本品适用于含铂化疗失败包括新 辅助或辅助化疗 12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗 2022年1月1日至 。* 2023年12月31日 *以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附 条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性临床试 验能否证实中国患者的长期临床获益 。 30% — 150 — 药品分 类代码 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 105 注射用卡瑞利珠单抗 * 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患 者的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和 /或含奥沙利铂系统化疗的 晚期肝细胞癌患者的治疗 。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因 2021年3月1日至 子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阴性的、 2022年12月31日 不可手术切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌 （NSCLC）的 一线治疗。4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期 或转移性食管鳞癌患者的治疗 。 乙 106 奥妥珠单抗注射液 * 本品与化疗联合 ，用于初治的II期伴有巨大肿块 、III期或IV期滤泡 2022年1月1日至 性淋巴瘤成人患者 ，达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维持 2023年12月31日 治疗。 30% * 本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞 米松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者 2022年1月1日至 。2.单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者 ，患者既往接受过 2023年12月31日 包括蛋白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病 进展。 30% 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 乙 XL01XE 药品名称 107 达雷妥尤单抗注射液 108 甲磺酸氟马替尼片 30% 蛋白激酶抑制剂 乙 65元(0.2g/片)； 38.24元(0.1g/片) 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病 （Ph+ CML）慢性期成人患者。 乙 109 甲磺酸奥希替尼片 * 限表皮生长因子受体 （EGFR）外显子19缺失或外显子 21（L858R）置 换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）成人患者的一线 2021年3月1日至 治疗；既往因表皮生长因子受体 （EGFR）酪氨酸激酶抑制剂 （TKI） 2022年12月31日 治疗时或治疗后出现疾病进展 ，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突 变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗 。 乙 110 甲磺酸阿美替尼片 176元(55mg/片) 限既往因表皮生长因子受体 （EGFR）酪氨酸激酶抑制剂 （TKI）治疗 2021年3月1日至 时或治疗后出现疾病进展 ，并且经检验确认存在 EGFR T790M 突变阳 2022年12月31日 性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者 。 — 151 — 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 111 盐酸安罗替尼胶囊 * 1.用于既往至少接受过 2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或 转移性非小细胞肺癌患者的治疗 。对于存在表皮生长因子受体 （EGFR）基因突变或间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阳性的患者，在开始 本品治疗前应接受相应的标准靶向药物治疗后进展 、且至少接受过 2 种系统化疗后出现进展或复发 。2.用于腺泡状软组织肉瘤 、透明细胞 肉瘤以及既往至少接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他 晚期软组织肉瘤患者的治疗 。3.用于既往至少接受过 2种化疗方案治 2022年1月1日至 疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的治疗 。该适应症是基于一项包括 2023年12月31日 119例既往至少接受过 2种化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患 者的II期临床试验的结果给予的附条件批准 。该适应症的完全批准将 取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益 。4.用于 具有临床症状或明确疾病进展的 、不可切除的局部晚期或转移性甲状 腺髓样癌患者的治疗 。该适应症是基于一项包括 91例晚期甲状腺髓样 癌的IIB期临床试验结果给予的附条件批准 。该适应症的完全批准将 取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益 。 乙 112 克唑替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 2021年3月1日至 患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者 。 2022年12月31日 30% 乙 113 塞瑞替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 2021年3月1日至 （NSCLC）患者的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 114 盐酸阿来替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶 （ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 2022年1月1日至 患者。 2023年12月31日 30% 乙 115 培唑帕尼片 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾 2021年3月1日至 细胞癌的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 116 阿昔替尼片 * 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾 2021年3月1日至 细胞癌(RCC)的成人患者。 2022年12月31日 30% 乙 117 瑞戈非尼片 * 1.肝细胞癌二线治疗 ；2.转移性结直肠癌三线治疗 ；3.胃肠道间质瘤 2021年3月1日至 三线治疗。 2022年12月31日 30% 30% 160元(200mg/片)； 272元(400mg/片) 30% 乙 118 甲磺酸阿帕替尼片 * 1.本品单药用于既往至少接受过 2种系统化疗后进展或复发的晚期胃 腺癌或胃-食管结合部腺癌患者 。患者接受治疗时应一般状况良好 。 2022年1月1日至 2.本品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的 2023年12月31日 晚期肝细胞癌患者 。 乙 119 呋喹替尼胶囊 * 限转移性结直肠癌患者的三线治疗 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 120 马来酸吡咯替尼片 * 限表皮生长因子受体 2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二 2022年1月1日至 线治疗。 2023年12月31日 30% — 152 — 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 121 尼洛替尼胶囊 * 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病 （Ph+CML）慢 性期成人患者及 2岁以上的儿童患者 ；2.用于对既往治疗 （包括伊马 2022年1月1日至 替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病 （Ph+CML） 2023年12月31日 慢性期或加速期成人患者以及慢性期 2岁以上的儿童患者。 乙 122 伊布替尼胶囊 * 限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤 （MCL）患者的治疗； 2021年3月1日至 2.慢性淋巴细胞白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤 （CLL/SLL）患者的治疗； 2022年12月31日 3.华氏巨球蛋白血症患者的治疗 ，按说明书用药。 30% 30% 30% 乙 123 泽布替尼胶囊 * 1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤 （MCL）患者。2.既 往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病 （CLL）/小淋巴细 胞淋巴瘤（SLL）患者。分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结 果附条件批准上述适应症 ，完全批准将取决于正在开展中的确证性随 2022年1月1日至 机对照临床试验结果 。3.既往至少接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋 2023年12月31日 白血症（WM）患者。基于一项单臂临床试验的主要缓解率结果附条件 批准上述适应症 ，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临 床试验结果。 乙 124 磷酸芦可替尼片 * 限中危或高危的原发性骨髓纤维化 （PMF）、真性红细胞增多症继发 2022年1月1日至 的骨髓纤维化 （PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化 2023年12月31日 （PET-MF）的患者。 30% 乙 125 维莫非尼片 * 治疗经CFDA批准的检测方法确定的 BRAF V600 突变阳性的不可切除或 2021年3月1日至 转移性黑色素瘤。 2022年12月31日 30% * 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤 ：联合甲磺酸达 拉非尼适用于治疗 BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤 2021年3月1日至 患者。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗 ：联合甲磺酸 2022年12月31日 达拉非尼适用于 BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除 后的辅助治疗。 30% 30% 乙 126 曲美替尼片 乙 127 甲磺酸达拉非尼胶囊 * 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤 ：联合曲美替尼 适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者 。 2021年3月1日至 2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗 ：联合曲美替尼适用 2022年12月31日 于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗 。 乙 128 甲磺酸仑伐替尼胶囊 * 限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 129 甲苯磺酸多纳非尼片 * 本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 130 盐酸恩沙替尼胶囊 * 适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间 2022年1月1日至 变 性 淋 巴 瘤 激 酶 （ ALK ） 阳 性 的 局 部 晚 期 或 转 移 性 非 小 细 胞 肺 癌 2023年12月31日 （NSCLC）患者的治疗。 30% — 153 — 药品分 类代码 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 131 甲磺酸伏美替尼片 * 本品用于既往经表皮生长因子受体 (EGFR)酪氨酸激酶抑制剂 (TKI)治 疗时或治疗后出现疾病进展 ，并且经检测确认存在 EGFR T790M突变阳 性的局部晚期或转移性非小细胞性肺癌 (NSCLC)成人患者的治疗 。该 适应症是基于一项包括 220例不可手术切除的局部晚期或转移性 、经 2022年1月1日至 第一/第二代EGFR TKI治疗进展并伴有 EGFR T790M突变阳性、或原发 2023年12月31日 性EGFR T790M突变阳性NSCLC患者的IIb期临床试验的结果给予的附条 件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性随机对照试 验证实本品的临床获益 。 乙 132 达可替尼片 * 单药用于表皮生长因子受体 （EGFR）19号外显子缺失突变或 21号外显 2022年1月1日至 子L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的 2023年12月31日 一线治疗。 30% * 本品适用于治疗 ：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤 （MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血 2022年1月1日至 病（CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤 （SLL）患者。上述适应症分别基于一 2023年12月31日 项单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准 。本品的完全批 准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果 。 30% 30% 乙 133 奥布替尼片 30% 乙 134 阿贝西利片 * 本品适用于激素受体 （HR）阳性、人表皮生长因子受体 2（HER2）阴 性的局部晚期或转移性乳腺癌 ：1.与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝 2022年1月1日至 经后女性患者的初始内分泌治疗 ；2.与氟维司群联合用于既往曾接受 2023年12月31日 内分泌治疗后出现疾病进展的患者 。 乙 135 马来酸奈拉替尼片 * 适用于人类表皮生长因子受体 2（HER2 ）阳性的早期乳腺癌成年患 2022年1月1日至 者，在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗 。 2023年12月31日 30% 乙 136 索凡替尼胶囊 * 本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性 、进展期非功能性 2022年1月1日至 、分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤 。 2023年12月31日 30% 30% 137 盐酸埃克替尼片 * 1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体 （EGFR)基因具有敏感突变 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC）患者的一线治疗 。2.本 品单药可适用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期 2022年1月1日至 或转移性非小细胞肺癌 （NSCLC），既往化疗主要是指以铂类为基础 2023年12月31日 的联合化疗 。3.本品单药适用于 II-IIIA期伴有表皮生长因子受体 （EGFR）基因敏感突变非小细胞肺癌 （NSCLC）术后辅助治疗 。4.不 推荐本品用于EGFR野生型非小细胞肺癌患者 。 乙 138 枸橼酸伊沙佐米胶囊 * 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付 ；2.由三级医院 2021年3月1日至 血液专科或血液专科医院医师处方 ；3.与来那度胺联合使用时 ，只支 2022年12月31日 付伊沙佐米或来那度胺中的一种 。 30% 乙 139 培门冬酶注射液 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 XL01XX 药品名称 其他抗肿瘤药 1477.7元(2ml:1500IU/支)； 2980元(5ml:3750IU/支) — 154 — 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗 。 药品分 类代码 药品分类 编号 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 140 重组人血管内皮抑制素注射液 490元(15mg/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 141 西达本胺片 限既往至少接受过 1 次全身化疗的复发或难治的外周 T细胞淋巴瘤 2022年1月1日至 （PTCL）患者。 2023年12月31日 30% * 限携带胚系或体细胞 BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢 癌、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全 2021年3月1日至 缓解或部分缓解后的维持治疗 ；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌 、输卵 2022年12月31日 管癌或原发性腹膜癌患者 。 30% * 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌 、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者 对一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗 。2.本品适用 2022年1月1日至 于铂敏感的复发性上皮性卵巢癌 、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者 2023年12月31日 在含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗 。 30% * 1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA突变(gBRCAm)的铂敏 感复发性卵巢癌 、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗 。2.用于铂敏 2022年1月1日至 感的复发性上皮性卵巢癌 、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂 2023年12月31日 化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗 。 30% 30% 乙 乙 142 143 144 奥拉帕利片 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 氟唑帕利胶囊 343元(5mg/片) 乙 145 帕米帕利胶囊 * 用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系 BRCA（gBRCA）突变的复发 性晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗 。该适应症是基 于一项包括113例既往经过二线及以上化疗的伴有 gBRCA突变的复发性 2022年1月1日至 晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中开展的开放性 、多中心 2023年12月31日 、单臂、II期临床试验结果给予的附条件批准 。该适应症的完全批准 将取决于正在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益 。 乙 146 甲磺酸艾立布林注射液 * 本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌 2022年1月1日至 患者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物 。 2023年12月31日 30% 30% 30% 乙 147 注射用维迪西妥单抗 * 本品适用于至少接受过 2个系统化疗的 HER2过表达局部晚期或转移性 胃癌（包括胃食管结合部腺癌 ）的患者，HER2过表达定义为HER2免疫 组织化学检查结果为 2+或3+。该适应症是基于一项 HER2过表达的局部 2022年1月1日至 晚期或转移性胃癌患者 （包括胃食管结合部腺癌 ）的II期单臂临床试 2023年12月31日 验结果给予的附条件批准 。该适应症的完全获批将取决于正在开展中 的确证性随机对照临床试验能否证实本品在该人群的临床获益 。 148 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 XL02B XL02BB 医保支付标准 乙 乙 XL02 XL02A 药品名称 激素拮抗剂及相关药物 抗雄激素 — 155 — 药品分 类代码 XL03 XL03A XL03AA 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 149 恩扎卢胺软胶囊 * 限雄激素剥夺治疗 （ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗 2021年3月1日至 的转移性去势抵抗性前列腺癌 （CRPC）成年患者的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 150 阿帕他胺片 * 1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌 （mHSPC）成年患者。2.有高危 2022年1月1日至 转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 （NM-CRPC）成年患者。 2023年12月31日 30% 乙 151 达罗他胺片 * 适用于治疗有高危转移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌 （NM- 2022年1月1日至 CRPC）成年患者。 2023年12月31日 30% 152 硫培非格司亭注射液 * 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 XL04 XL04A XL04AA 药品名称 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 153 特立氟胺片 * 限常规治疗无效的多发性硬化患者 。 乙 154 西尼莫德片 * 限成人复发型多发性硬化的患者 。 乙 155 盐酸芬戈莫德胶囊 * 限10岁及以上患者复发型多发性硬化 （RMS）的患者。 30% 30% 30% 乙 156 依维莫司片 * 限以下情况方可支付 ：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾 细胞癌成人患者 。2.不可切除的、局部晚期或转移性的 、分化良好的 （中度分化或高度分化 ）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者 。3.无法 2022年1月1日至 手术切除的、局部晚期或转移性的 、分化良好的、进展期非功能性胃 2023年12月31日 肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者 。4.不需立即手术治疗的结节性硬化 症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤 （TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结 节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者 。 乙 157 巴瑞替尼片 * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下 2021年3月1日至 降低于50%者，并需风湿病专科医师处方 。 2022年12月31日 30% 乙 158 注射用贝利尤单抗 * 本品与常规治疗联合 ，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动 2022年1月1日至 （例如：抗dsDNA抗体阳性及低补体 、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活 2023年12月31日 动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮 （SLE）5岁及以上患者。 30% — 156 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XL04AB 乙 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品与常规治疗联合 ，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动 （例如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体 、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活 动性、自身抗体阳性的系统性红斑狼疮 （SLE）成年患者。该适应症 2022年1月1日至 是基于一项接受常规治疗仍具有高疾病活动的系统性红斑狼疮成年患 2023年12月31日 者的II期临床试验结果给予的附条件批准 。本适应症的完全获批将取 决于确证性随机对照临床试验能否证实本品在该患者人群的临床获益 。 30% * 限以下情况方可支付 ：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于 50%者；诊断明确的强直性脊柱炎 （不含 放射学前期中轴性脊柱关节炎 ）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下 2022年1月1日至 降低于50%者；并需风湿病专科医师处方 。2.对系统性治疗无效 、禁 2023年12月31日 忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者 ，需按说明书用药 。3.克罗恩病 患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗 。 160 161 注射用英夫利西单抗 30% * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统 DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下 降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎 （不含放射学前期中轴性脊 2021年3月1日至 柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于 50%者；并需风 2022年12月31日 湿病专科医师处方 。 依那西普注射液 30% * 限以下情况方可支付 ：1.诊断明确的强直性脊柱炎 （不含放射学前期 中 轴 性 脊 柱 关 节 炎 ） NSAIDs 充 分 治 疗 3 个 月 疾 病 活 动 度 下 降 低 于 2021年3月1日至 50%者；并需风湿病专科医师处方 。2.对传统治疗无效 、有禁忌或不 2022年12月31日 耐受的中重度斑块状银屑病患者 ，需按说明书用药。 30% 30% 白介素抑制剂 乙 XL04AX 注射用泰它西普 医保支付标准 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 乙 XL04AC 159 药品名称 162 司库奇尤单抗注射液 乙 163 乌司奴单抗注射液 * 1.斑块状银屑病 ：本品适用于对环孢素 、甲氨蝶呤 （MTX ）或PUVA （补骨脂素和紫外线 A）等其他系统性治疗不应答 、有禁忌或无法耐 2022年1月1日至 受的成年中重度斑块状银屑病患者 。2.克罗恩病：本品适用于对传统 2023年12月31日 治疗或肿瘤坏死因子 α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受 的成年中重度活动性克罗恩病患者 。 乙 164 乌司奴单抗注射液 (静脉输注) * 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子 α（TNF-α）拮抗剂应答不足、 2022年1月1日至 2023年12月31日 失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者 。 30% 乙 165 依奇珠单抗注射液 * 本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人患 2022年1月1日至 者。 2023年12月31日 30% 166 乙磺酸尼达尼布软胶囊 * 限特发性肺纤维化 （IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病 （SSc- 2021年3月1日至 ILD）患者。 2022年12月31日 30% 其他免疫抑制剂 乙 — 157 — 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品与地塞米松联用 ，适用于既往接受过至少两种治疗 （包括来那度 2022年1月1日至 胺和一种蛋白酶体抑制剂 ），且在最后一次治疗期间或治疗结束后 60 2023年12月31日 天内发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者 。 30% 地舒单抗注射液 * 限绝经后妇女的重度骨质疏松 ；限不可手术切除或者手术切除可能导 2021年3月1日至 致严重功能障碍的骨巨细胞瘤 。 2022年12月31日 30% 169 诺西那生钠注射液 * 本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 170 盐酸艾司氯胺酮注射液 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 171 环泊酚注射液 本品适用于：消化道内镜检查中的镇静 ；全身麻醉诱导。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 172 利多卡因凝胶贴膏 限带状疱疹患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 173 吡仑帕奈片 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 174 盐酸鲁拉西酮片 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 175 注射用利培酮微球 (II) * 用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的 2022年1月1日至 阳性症状和明显的阴性症状 。可减轻与精神分裂症有关的情感症状 。 2023年12月31日 10% 乙 176 氘丁苯那嗪片 * 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍 。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 167 泊马度胺胶囊 XM 肌肉-骨骼系统药物 XM05 治疗骨病的药物 XM05B 影响骨结构和矿化的药物 XM05BX 其他影响骨结构和矿化的药物 乙 XM09 168 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01A 全身麻醉剂 XN01AX 其他全身麻醉药 XN01B XN01BB XN03 XN03A XN05 XN05A XN05AE * 局部麻醉剂 酰胺类 18.05元（700mg/片） 抗癫痫药 抗癫痫药 精神安定药 抗精神病药 吲哚衍生物 乙 XN05AX 91.8元(2ml:50mg/支) 其他抗精神病药 — 158 — 药品分 类代码 XN05C XN06 XN06D XN06DX 药品分类 药品名称 医保支付标准 乙 177 棕榈帕利哌酮酯注射液 （3M） * 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液 （1个月剂型）至少4个月充分治疗的 2021年3月1日至 精神分裂症患者。 2022年12月31日 10% 乙 178 布南色林片 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% XN07X 协议有效期 乙 179 水合氯醛灌肠剂 乙 180 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 * 本品适用于胃镜、结肠镜检查的镇静 。 乙 181 注射用苯磺酸瑞马唑仑 * 本品适用于结肠镜检查的镇静 。 催眠药和镇静药 17元(1.34g:0.5g/瓶) 25.11元（(水合氯醛浓缩液 0.671g∶0.5g/糖浆 4.5ml)/瓶）； 42.68元（(水合氯醛浓缩液 1.342g∶1g/糖浆9ml)/瓶） 限儿童。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静 /抗焦虑/遗忘； 2022年1月1日至 也可用于儿童术前镇静 /抗焦虑/遗忘。 2023年12月31日 10% 甘露特钠胶囊 * 用于轻度至中度阿尔茨海默病 ，改善患者认知功能 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 注射用尤瑞克林 * 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者 ，应在发作48小时内开始使用 ， 2022年1月1日至 支付不超过21天。 2023年12月31日 10% 乙 182 水合氯醛/糖浆组合包装 乙 183 咪达唑仑口服溶液 184 185 儿童检查、操作前的镇静、催眠。 精神兴奋药 抗痴呆药 其他抗痴呆药 乙 XN07 备注 个人先行 自付比例 编号 其他神经系统药物 其他神经系统药物 乙 乙 186 依达拉奉氯化钠注射液 113.6元(100ml:依达拉奉30mg与 氯化钠855mg/瓶)； 限肌萎缩侧索硬化 （ALS）的患者。 113.6元(100ml:依达拉奉30mg与 氯化钠855mg/袋) 乙 187 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 乙 188 乙 189 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 48.8元(5ml:依达拉奉10mg与右 莰醇2.5mg/支) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 48小时内开始使用 ，支付不超 2021年3月1日至 过14天。 2022年12月31日 10% 丁苯酞软胶囊 3.36元(0.1g/粒) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 72小时内开始使用 ，支付不超 2021年3月1日至 过20天。 2022年12月31日 10% 丁苯酞氯化钠注射液 139元(100ml:丁苯酞25mg与氯化 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作 48小时内开始使用 ，支付不超 2021年3月1日至 钠0.9g/支) 过14天。 2022年12月31日 10% — 159 — 药品分 类代码 XR XR01 XR01A 药品分类 编号 XR03D 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 190 氨吡啶缓释片 * 本品用于改善多发性硬化合并步行障碍 （EDSS评分4-7分）的成年患 2022年1月1日至 者的步行能力。 2023年12月31日 10% 乙 191 氯苯唑酸软胶囊 * 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌 2022年1月1日至 病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院 。 2023年12月31日 10% 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 * 本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕 、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 192 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 乙 193 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 194 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂 用胶囊（茚达特罗格隆溴铵吸 入粉雾剂） * 限中重度慢性阻塞性肺病 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 195 格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病 。 乙 196 布地格福吸入气雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病 。 乙 197 氟替美维吸入粉雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病 。 乙 198 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液 8.46元(3ml:0.31mg/支)； 14.56元(3ml:0.63mg/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 199 盐酸丙卡特罗粉雾剂 68.9元(10μg/吸，200吸/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型 β2-肾上腺素受体激动剂治疗 2022年1月1日至 后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者 ，并需 2023年12月31日 IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 10% 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 乙 XS XS01 XS01E 医保支付标准 乙 乙 XR03 XR03A 药品名称 200 注射用奥马珠单抗 * 14.76元（0.3ml:4.5μg/支）； 74.8元（2.5ml:37.5μg/支） 感觉器官药物 眼科用药 抗青光眼制剂和缩瞳剂 乙 201 他氟前列素滴眼液 乙 202 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 * 限二线用药。 乙 203 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 * 限二线用药。 — 160 — 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 XS01L 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 眼血管病用药 乙 乙 乙 乙 XS01X 药品名称 204 205 206 地塞米松玻璃体内植入剂 康柏西普眼用注射液 阿柏西普眼内注射溶液 207 雷珠单抗注射液 208 环孢素滴眼液（Ⅱ） * 限视网膜静脉阻塞 （RVO ）的黄斑水肿患者 ，并应同时符合以下条 件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方 ；2. 2022年1月1日至 首次处方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用 ，初次 2023年12月31日 申请需有血管造影或 OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成 像）证据；4.每眼累计最多支付 5支，每个年度最多支付2支。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖 尿病性黄斑水肿 （DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管 （CNV） 导致的视力损害 。应同时符合以下条件 ：1.需三级综合医院眼科或二 级及以上眼科专科医院医师处方 ；2.首次处方时病眼基线矫正视力 2022年1月1日至 0.05-0.5；3.事前审查后方可用 ，初次申请需有血管造影或 OCT（全 2023年12月31日 身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多 支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的 药品支数合并计算 。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖 尿病性黄斑水肿 （DME）引起的视力损害 。应同时符合以下条件 ：1. 需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方 ；2.首次处 2022年1月1日至 方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用 ，初次申请需 2023年12月31日 有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供 OCT血管成像）证 据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付 5支。阿柏西普、雷 珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算 。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性 （AMD）；2.糖 尿病性黄斑水肿 （DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管 （CNV） 导致的视力损害 ；4.继发于视网膜静脉阻塞 （RVO）的黄斑水肿引起 的视力损害。应同时符合以下条件 ：1.需三级综合医院眼科或二级及 2022年1月1日至 以上眼科专科医院医师处方 ；2.首次处方时病眼基线矫正视力 0.052023年12月31日 0.5；3.事前审查后方可用 ，初次申请需有血管造影或 OCT（全身情况 不允许的患者可以提供 OCT血管成像 ）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付 5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品 支数合并计算。 10% 本品可促进干眼症患者的泪液分泌 ，适用于与角结膜干燥症相关的眼 2022年1月1日至 部炎症所导致的泪液生成减少的患者 。 2023年12月31日 10% 其他眼科用药 乙 5.5元（0.4ml∶0.2mg/支） XV 其他 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药 — 161 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XV08 XV08C XV08D 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 本品适用于治疗成人高钾血症 。使用限制：因起效迟缓，本品不应该 2022年1月1日至 用于危及生命的高钾血症的紧急治疗 。 2023年12月31日 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 注射用全氟丙烷人血白蛋白微 球 * 用于常规超声心动图显影不够清晰者 ，增强显像效果，增加病变识别 2022年1月1日至 率及病变定性的准确性 ，增强左心室内膜边界的识别 。 2023年12月31日 10% 注射用全氟丁烷微球 * 本品仅用于诊断使用 ：注射用全氟丁烷微球是一种超声造影剂 ，用于 2022年1月1日至 肝脏局灶性病变血管相和 Kupffer相的超声成像。 2023年12月31日 10% 209 环硅酸锆钠散 乙 210 钆特醇注射液 乙 211 钆布醇注射液 乙 212 乙 213 * 造影剂 磁共振成像造影剂 106.89元(10ml/支)； 145.8元(15ml/支)； 181.72元(20ml/支) 超声造影剂 — 162 — 协议期内谈判药品部分 （二）中成药 药品分类代码 ZA ZA01 ZA01B ZA03 ZA03B ZA04 ZA04A ZA04B ZA04C 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先 行自付 内科用药 解表剂 辛凉解表剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 1 牛黄清感胶囊 0.66元(0.3g/粒) 乙 2 柴芩清宁胶囊 1.5元(0.3g/粒) 乙 3 疏清颗粒 1.28元(3g/袋)； 2.18元(6g/袋） 乙 4 芪黄通秘软胶囊 1.83元(0.5g/粒) 乙 5 清胃止痛微丸 3.55元(3.2g/袋) 乙 6 熊胆舒肝利胆胶囊 0.98元(0.5g/粒) 乙 7 冬凌草滴丸 0.19元(40mg/丸) 乙 8 金银花口服液 3.08元(10ml/支)； 5.24元(20ml/支) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 9 热炎宁合剂 乙 10 蓝芩口服液 17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片 1.30g)) 2.62元(10ml/支)； 5.88元(10ml/支（相当于原药材21.2g)) 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 泻下剂 润肠通便剂 益气养血，润肠通便。用于功能 性便秘证属虚秘者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 清热剂 清热泻火剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 清热解毒剂 清脏腑热剂 — 163 — 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 30% 30% 30% 30% 药品分类代码 ZA04CA 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先 行自付 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 清热理肺剂 乙 11 痰热清胶囊 4.09元(0.4g/粒) ZA04CC 清肝胆湿热剂 ZA04CD 乙 12 鸡骨草胶囊 0.56元(0.5g/粒) 乙 13 利胆止痛胶囊 0.41元(0.4g/粒) 14 五味苦参肠溶胶囊 2.68元(0.4g/粒) 乙 15 小儿荆杏止咳颗粒 10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋) 乙 16 连花清咳片 1.29元(0.46g/片) ZA06C ZA06CA 30% 30% 清利肠胃湿热剂 乙 ZA06 ZA06B ZA06BC 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 化痰、止咳、平喘剂 理肺止咳剂 宣肺止咳剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 清热化痰剂 清热化痰止咳 乙 17 金花清感颗粒 8.9元(5g（(相当于饮片17.3g)）/袋) — 164 — 疏风宣肺，清热解毒。用于单纯 型流行性感冒轻症，中医辨证属 风热犯肺证者，症见发热，头 痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，恶 2022年1月1日至 风或恶寒，鼻塞流涕，舌质红， 2023年12月31日 舌苔薄黄，脉数。在新型冠状病 毒肺炎的常规治疗中，可用于轻 型、普通型引起的发热、咳嗽、 乏力。 30% 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZA06CC ZA08 ZA08B ZA09 ZA09A ZA09F ZA09G 18 药品名称 化湿败毒颗粒 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先 行自付 9.9元（5g（相当于饮片17.13g）/袋） 化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒 侵肺所致的疫病，症见发热、咳 2022年1月1日至 嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸 2023年12月31日 痛、咽干咽痛、食欲减退、口中 粘腻不爽等。 30% 宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒 。用于湿毒郁肺所致的疫病。症 见发热，咳嗽，咽部不适，喘促 2022年1月1日至 气短，乏力，纳呆，大便不畅； 2023年12月31日 舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑 数或弦滑。 30% 乙 19 宣肺败毒颗粒 * 乙 20 麻芩消咳颗粒 4.79元(8g/袋) 乙 21 射麻口服液 3.98元(10ml/支) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 30% 清热化痰止惊 乙 22 小儿牛黄清心散 2.36元(0.3g/袋)； 4.01元(0.6g/袋) 限高热神昏的急救、抢救时使用 2021年3月1日至 。 2022年12月31日 30% 乙 23 缓痛止泻软胶囊 2.98元(0.65g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 24 甘海胃康胶囊 0.4元(0.4g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 25 百令胶囊 0.51元(0.2g/粒)； 1.03元(0.5g/粒) 限器官移植抗排异、肾功能衰竭 2021年3月1日至 及肺纤维化。 2022年12月31日 30% 固涩剂 固涩止泻剂 扶正剂 补气剂 气血双补剂 益气养阴剂 — 165 — 药品分类代码 ZA09H ZA12 ZA12A 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 限慢性肾衰竭患者。 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 个人先 行自付 30% 乙 26 参乌益肾片 1.30元(0.4g/片) 乙 27 芪黄颗粒 7.5元(5g/袋) 乙 28 桑枝总生物碱片 4.88元(50mg/片) 乙 29 通脉降糖胶囊 0.47元(0.4g/粒) 乙 30 参龙宁心胶囊 0.36元(0.5g/粒) 限冠心病和成年人恢复期病毒型 2021年3月1日至 心肌炎出现的轻度或中度室性过 2022年12月31日 早搏动见上述证候者。 30% 30% 30% 30% 30% 益气复脉剂 乙 31 注射用益气复脉(冻 16.5元(0.65g/瓶) 干) 限二级及以上医疗机构冠心病心 绞痛及冠心病所致左心功能不全 2022年1月1日至 II-III级的患者，单次住院最多 2023年12月31日 支付14天。 乙 32 八味芪龙颗粒 2.93元(6g/袋) 限 中 风 病 中 经 络 （ 轻 中 度 脑 梗 2022年1月1日至 塞）恢复期患者。 2023年12月31日 30% 乙 33 杜蛭丸 6.49元(5g/25粒) 限中风病中经络恢复期患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 34 脑心安胶囊 1.38元(0.3g/粒) 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛 2022年1月1日至 患者。 2023年12月31日 30% 乙 35 芪丹通络颗粒 4.16元(8g/袋) 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 36 芪芎通络胶囊 0.69元(0.5g/粒) 限 中 风 病 中 经 络 （ 轻 中 度 脑 梗 2022年1月1日至 塞）恢复期患者。 2023年12月31日 30% 乙 37 心脉隆注射液 26元(2ml:100mg/支) 限二级及以上医疗机构慢性心力 2021年3月1日至 衰竭患者。 2022年12月31日 30% 祛瘀剂 益气活血剂 — 166 — 药品分类代码 药品分类 乙 ZA12C ZA12I ZA12G ZA12H 编号 药品名称 38 蒺藜皂苷胶囊 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先 行自付 3.07元(65mg/粒) 限 中 风 病 中 经 络 （ 轻 中 度 脑 梗 2021年3月1日至 死）恢复期患者。 2022年12月31日 30% 活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血 闭阻所致的胸痹及中风，证见： 胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜， 2022年1月1日至 言语蹇涩，肢体麻木，活动不利 2023年12月31日 等症；冠心病、心绞痛、心肌梗 塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病 、脑血栓。 30% 养血活血剂 乙 39 丹红注射液 4.94元(2ml/支)； 16.92元(10ml/支)； 28.76元(20ml/支) 乙 40 蛭蛇通络胶囊 1.65元(0.5g/粒) 限中风病中经络(轻中度脑梗塞) 2021年3月1日至 恢复期气虚血瘀证。 2022年12月31日 30% 乙 41 西红花总苷片 16.5元(12mg/片) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞 2022年1月1日至 痛患者。 2023年12月31日 30% 乙 42 注射用丹参多酚酸 54.41元(0.13g/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2022年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2023年12月31日 天。 30% 乙 43 注射用丹参多酚酸 盐 31.69元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁 限二级及以上医疗机构并有明确 2021年3月1日至 40mg))； 冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 2022年12月31日 53.88元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁 。 80mg))；91.60元(每瓶装200mg(含丹参乙 30% 乙 44 血必净注射液 22.08元(10ml/支) 限二级及以上医疗机构重症患者 2022年1月1日至 的急救抢救。 2023年12月31日 30% 19.68元(2ml/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2022年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2023年12月31日 天。 30% 活血消癥剂 化瘀宽胸剂 化瘀通脉剂 乙 45 银杏内酯注射液 — 167 — 药品分类代码 ZA15 ZA15B 药品分类 ZC ZC01 ZC02 ZG 药品名称 医保支付标准 乙 46 银杏二萜内酯葡胺 注射液 93.7元(5ml/支) 乙 47 丹灯通脑软胶囊 乙 48 乙 备注 协议有效期 个人先 行自付 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 2022年1月1日至 复期患者，单次住院最多支付14 2023年12月31日 天。 30% 0.64元(0.55g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 芍麻止痉颗粒 13.24元(2.5g(相当于饮片9.4g)/袋)； 22.5元(5g(相当于饮片18.8g)/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 49 川芎清脑颗粒 3.33元(10g/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 50 降脂通络软胶囊 0.72元(50mg/粒) 限高脂血症属血瘀气滞证者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 51 复方黄黛片 10.19元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病 2022年1月1日至 。 2023年12月31日 30% 乙 52 食道平散 163元(10g/瓶) 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗 2022年1月1日至 阻的患者。 2023年12月31日 30% 乙 53 康莱特注射液 136元(100ml:10g/支) 限二级及以上医疗机构中晚期肺 2021年3月1日至 癌或中晚期肝癌。 2022年12月31日 30% 乙 54 康艾注射液 11.73元(5ml/支)； 19.94元(10ml/支)； 33.9元(20ml/支) 限二级及以上医疗机构说明书标 2021年3月1日至 明恶性肿瘤的中晚期治疗。 2022年12月31日 30% 乙 55 参一胶囊 6.18元(每粒含人参皂苷Rg3 10mg) 乙 56 注射用黄芪多糖 200元(250mg/支) 治风剂 平肝熄风剂 ZA15E ZA17 编号 化瘀祛风剂 化浊降脂剂 肿瘤用药 抗肿瘤药 肿瘤辅助用药 骨伤科用药 — 168 — 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使 用。 限二级及以上医疗机构肿瘤患 者，单次住院最多支付14天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 30% 药品分类代码 ZG01 ZG02 ZD ZD03 ZI ZI01 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先 行自付 活血化瘀剂 乙 57 五虎口服液 11.6元(10ml/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 58 筋骨止痛凝胶 55元(15g/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 补益肝肾，滋阴降火。用于女性 更年期综合征(绝经前后诸证)中 医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热 2022年1月1日至 汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或 2023年12月31日 足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等 。 30% 活血通络剂 妇科用药 扶正剂 乙 59 关黄母颗粒 4.28元（9g（相当于饮片4.8g）/袋） 乙 60 安儿宁颗粒 1.98元(3g/袋) 乙 61 红花如意丸 0.7元(0.2g/丸) 乙 62 如意珍宝片 1.87元(0.5g/片) 民族药 藏药 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 — 169 — 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 中药饮片部分 （一）基金予以支付的中药饮片 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 饮片名称 一枝黄花 丁公藤 丁香 人工牛黄 人参片 人参叶 八角枫 八角茴香 九节菖蒲 九里香 九香虫 儿茶 了哥王 刀豆 三七粉 三白草 三棱 三颗针 干石斛 干鱼腥草 干姜 干益母草 干漆 土木香 土贝母 土荆皮 土茯苓 土鳖虫 大叶紫珠 大血藤 大豆黄卷 大皂角 大青叶 大青盐 大枣 大黄 大黄炭 大蓟 大蓟炭 大腹毛 大腹皮 小驳骨 — 170 — 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ 序号 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 饮片名称 小茴香 小通草 小蓟 小蓟炭 山麦冬 山豆根 山药 山药片 山柰 山香圆叶 山萸肉 山银花 山楂叶 山慈菇 千年健 千里光 千金子 千金子霜 川木香 川木通 川贝母 川牛膝 川芎 川射干 川楝子 广东紫珠 广豆根 广枣 广金钱草 广藿香 女贞子 飞扬草 马齿苋 马勃 马钱子粉 马兜铃 马鞭草 王不留行 天仙子 天仙藤 天冬 天花粉 备注 □ □ □ □ □ 序号 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 饮片名称 天竺黄 天麻 天葵子 天然冰片（右旋龙脑） 无名异 无花果 云芝 木瓜 木芙蓉叶 木香 木贼 木通 木棉花 木蝴蝶 木鳖子 木鳖子仁 木鳖子霜 五加皮 五灵脂 五味子 五倍子 太子参 车前子 车前草 瓦松 瓦楞子 内蒙紫草 水飞蓟 水牛角 水红花子 水蛭 牛蒡子 牛膝 毛冬青 毛诃子 升麻 片姜黄 化橘红 分心木 月季花 丹参 乌药 乌梢蛇 乌梢蛇肉 乌梅 乌梅肉 备注 □ □ □ □ □ □ 序号 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 饮片名称 乌梅炭 凤仙透骨草 凤尾草 凤凰衣 六月雪 火麻仁 巴豆霜 巴戟天 巴戟肉 玉竹 玉米须 功劳木 甘松 甘草片 艾片（左旋龙脑） 艾叶 石韦 石见穿 石吊兰 石决明 石莲子 石菖蒲 石楠叶 石榴皮 石榴皮炭 石燕 布渣叶 龙齿 龙骨 龙胆 龙眼肉 龙脷叶 龙葵 平贝母 北刘寄奴 北豆根 北沙参 北柴胡 北寒水石 四季青 生川乌 生马钱子 生天南星 生巴豆 生甘遂 生石膏 备注 □ □ □ — 171 — 序号 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 饮片名称 生白附子 生半夏 生草乌 生姜 生狼毒 生商陆 生斑蝥 生蒲黄 代代花 仙茅 仙鹤草 白及 白术 白头翁 白芍 白芷 白花菜子 白芥子 白英 白茅根 白矾 白果仁 白屈菜 白胡椒 白药子 白前 白扁豆 白梅花 白蔹 白鲜皮 白薇 瓜子金 瓜蒌 瓜蒌子 瓜蒌皮 冬瓜子 冬瓜皮 冬凌草 冬葵果 玄明粉 玄参 玄精石 半边莲 半枝莲 辽藁本片 母丁香 — 172 — 备注 □ □ □ 序号 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 饮片名称 丝瓜络 老鹳草 地龙 地耳草（田基黄） 地枫皮 地肤子 地骨皮 地黄 地榆 地榆炭 地锦草 芒硝 亚麻子 过岗龙 西瓜皮 西瓜霜 西青果 西河柳 百合 百草霜 百部 光慈姑 当归 当药 肉苁蓉片 肉豆蔻 肉桂 朱砂根 朱砂粉 竹节参 竹节香附 竹茹 伏龙肝 延胡索 华山参 自然铜 血余炭 全蝎 合欢皮 合欢花 冰片(合成龙脑） 决明子 关白附 关黄柏 关黄柏炭 米炒党参 备注 □ □ □ □ □ □ □ 序号 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 饮片名称 米斑蝥 灯心草 灯心炭 灯盏细辛（灯盏花） 安息香 寻骨风 阳起石 阴起石 防己 防风 红大戟 红花 红花龙胆 红芪 红豆蔻 284 红参 285 红参片 286 287 288 289 290 291 292 293 294 295 296 297 298 299 300 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 红粉 红景天 麦冬 麦芽 远志 赤小豆 赤石脂 赤芍 芙蓉叶 芫花 芫荽子 花椒 花蕊石 芥子 苍术 苍耳子 芡实 苎麻根 芦荟 芦根 苏木 苏合香 杜仲 杜仲叶 杠板归 巫山淫羊藿 豆蔻 连钱草 备注 □；限临床危 重患者抢救 □；限临床危 重患者抢救 □ □ □ □ □ □ □ 序号 314 315 316 317 318 319 320 321 322 323 324 325 326 327 328 饮片名称 连翘 旱莲草 吴茱萸 牡丹皮 牡蛎 何首乌 伸筋草 皂角刺 皂矾 佛手 佛手花 余甘子 谷芽 谷精草 龟甲 329 龟甲胶 330 龟板 331 332 333 334 335 336 337 338 339 340 341 342 343 344 345 346 347 348 349 350 351 352 353 354 355 356 357 358 龟板胶 辛夷 羌活 沙苑子 沙棘 没药 沉香 诃子 诃子肉 补骨脂 灵芝 灵砂 陆英 阿胶珠 阿魏 陈皮 附片 忍冬藤 鸡内金 鸡矢藤 鸡血藤 鸡骨草 鸡冠花 鸡冠花炭 青风藤 青皮 青果 青葙子 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ — 173 — 序号 359 360 361 362 363 364 365 366 367 368 369 370 371 372 373 374 375 376 377 378 379 380 381 382 383 384 385 386 387 388 389 390 391 392 393 394 395 396 397 398 399 400 401 402 403 404 饮片名称 青蒿 青黛 青礞石 玫瑰花 苦木 苦地丁 苦杏仁 苦参 苦楝子 苦楝皮 苘麻子 茅根炭 枇杷叶 板栗壳 板蓝根 松花粉 松香 刺五加 刺猬皮 郁李仁 郁金 虎耳草 虎杖 昆布 明党参 岩陀 罗布麻叶 罗汉果 败酱草 制川乌 制马钱子 制天南星 制巴戟天 制白附子 制远志 制吴茱萸 制何首乌 制草乌 制硫黄 知母 垂盆草 委陵菜 使君子 使君子仁 侧柏叶 侧柏炭 — 174 — 备注 □ □ □ □ 序号 405 406 407 408 409 410 411 412 413 414 415 416 417 418 419 420 421 422 423 424 425 426 427 428 429 430 431 432 433 434 435 436 437 438 439 440 441 442 443 444 445 446 447 448 449 450 饮片名称 佩兰 金龙胆草 金果榄 金沸草 金荞麦 金钱白花蛇 金钱草 金铁锁 金银花 金精石 金樱子肉 金礞石 乳香 肿节风 狗脊 炙甘草 炙红芪 炙巫山淫羊藿 炙黄芪 炙淫羊藿 京大戟 净山楂 闹羊花 卷柏 卷柏炭 炒九香虫 炒山桃仁 炒山楂 炒川楝子 炒王不留行 炒牛蒡子 炒火麻仁 炒白芍 炒白果仁 炒白扁豆 炒瓜蒌子 炒决明子 炒麦芽 炒花椒 炒芥子 炒苍耳子 炒谷芽 炒鸡内金 炒苦杏仁 炒使君子仁 炒茺蔚子 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 序号 451 452 453 454 455 456 457 458 459 460 461 462 463 464 465 466 467 468 469 470 471 472 473 474 475 476 477 478 479 480 481 482 483 484 485 486 487 488 489 490 491 492 493 494 495 496 饮片名称 炒栀子 炒牵牛子 炒莱菔子 炒桃仁 炒桑枝 炒常山 炒葶苈子 炒紫苏子 炒黑芝麻 炒蒺藜 炒槐花 炒蔓荆子 炒槟榔 炒酸枣仁 炒稻芽 炒僵蚕 炉甘石 法半夏 油松节 泽兰 泽泻 建曲 降香 细辛 贯叶金丝桃 珍珠母 珍珠粉 荆芥 荆芥炭 荆芥穗 荆芥穗炭 茜草 茜草炭 荜茇 荜澄茄 草乌叶 草豆蔻 草果仁 茵陈 茴香 茯苓 茯苓皮 茺蔚子 胡芦巴 胡桃仁 胡黄连 备注 □ □ □ □ □ 序号 497 498 499 500 501 502 503 504 505 506 507 508 509 510 511 512 513 514 515 516 517 518 519 520 521 522 523 524 525 526 527 528 529 530 531 532 533 534 535 536 537 538 539 540 541 542 饮片名称 胡椒 荔枝核 南五味子 南五味子根 南沙参 南板蓝根 南柴胡 南寒水石 南鹤虱 枯矾 枳壳 枳实 枳椇子 柏子仁 柏子仁霜 栀子 枸杞子 枸骨叶 柿蒂 威灵仙 厚朴 厚朴花 砂仁 牵牛子 轻粉 鸦胆子 韭菜子 虻虫 骨碎补 钟乳石 钩藤 香加皮 香附 香橼 香薷 重楼 鬼箭羽 禹州漏芦 禹余粮 禹粮石 胆矾 胆南星 胖大海 独一味 独活 急性子 备注 □ □ □ □ □ □ — 175 — 序号 543 544 545 546 547 548 549 550 551 552 553 554 555 556 557 558 559 560 561 562 563 564 565 566 567 568 569 570 571 572 573 574 575 576 577 578 579 580 581 582 583 584 585 586 587 588 饮片名称 姜半夏 姜皮 姜竹茹 姜草果仁 姜厚朴 姜炭 姜黄 姜黄连 前胡 首乌藤 炮附片 炮姜 洋金花 穿山龙 穿心莲 扁豆花 祖司麻 络石藤 秦艽 秦皮 珠子参 蚕沙 盐小茴香 盐车前子 盐巴戟天 盐关黄柏 盐杜仲 盐沙苑子 盐补骨脂 盐知母 盐泽泻 盐胡芦巴 盐韭菜子 盐益智仁 盐黄柏 盐菟丝子 盐续断 盐橘核 莱菔子 莲子 莲子心 莲房炭 莲须 莪术 荷叶 荷叶炭 — 176 — 备注 □ □ □ □ 序号 589 590 591 592 593 594 595 596 597 598 599 600 601 602 603 604 605 606 607 608 609 610 611 612 613 614 615 616 617 618 619 620 621 622 623 624 625 626 627 628 629 630 631 632 633 634 饮片名称 荷梗 莨菪 莨菪子 桂枝 桔梗 栝楼 栝楼子 桃仁 桃枝 核桃仁 夏天无 夏枯草 党参片 鸭跖草 积雪草 倒扣草 臭灵丹草 臭梧桐叶 射干 徐长卿 凌霄花 高良姜 拳参 粉萆薢 粉葛 益智仁 浙贝母 酒大黄 酒川牛膝 酒女贞子 酒牛膝 酒丹参 酒乌梢蛇 酒白芍 酒当归 酒苁蓉 酒黄芩 酒黄连 酒黄精 酒萸肉 酒蛇蜕 酒续断 酒蛤蚧 酒豨莶草 酒蕲蛇 娑罗子 备注 □ □ □ □ □ □ □ 序号 635 636 637 638 639 640 641 642 643 644 645 646 647 648 649 650 651 652 653 654 655 656 657 658 659 660 661 662 663 664 665 666 667 668 669 670 671 672 673 674 675 676 677 678 679 680 饮片名称 海风藤 海金沙 海桐皮 海螵蛸 海藻 浮小麦 浮石 浮海石 浮萍 烫水蛭 烫狗脊 烫骨碎补 通草 预知子 桑叶 桑白皮 桑枝 桑寄生 桑椹 桑螵蛸 麸炒山药 麸炒白术 麸炒苍术 麸炒芡实 麸炒枳壳 麸炒枳实 麸炒椿皮 麸炒薏苡仁 麸煨肉豆蔻 菝葜 黄山药 黄芩片 黄芪 黄连片 黄药子 黄柏 黄柏炭 黄蜀葵花 黄精 黄藤 萸黄连 菟丝子 菊苣 菊花 梧桐子 梅花 备注 □ □ □ □ 序号 681 682 683 684 685 686 687 688 689 690 691 692 693 694 695 696 697 698 699 700 701 702 703 704 705 706 707 708 709 710 711 712 713 714 715 716 717 718 719 720 721 722 723 724 725 726 饮片名称 救必应 雪上一枝蒿 常山 野马追 野木瓜 野菊花 曼陀罗 蛇床子 蛇蜕 银杏叶 银柴胡 甜瓜子 甜瓜蒂 猪牙皂 猪苓 猪殃殃 猪胆粉 猫爪草 猫眼草 麻黄 麻黄根 鹿角 鹿角胶 鹿角霜 鹿衔草 旋覆花 断血流 清叶胆 清半夏 淫羊藿 淡竹叶 淡豆豉 淡附片 密佗僧 密蒙花 续断片 绵马贯众 绵马贯众炭 绵萆薢 琥珀 款冬花 葛花 葛根 葱子 葶苈子 萹蓄 备注 □ □ □ □ □ — 177 — 序号 727 728 729 730 731 732 733 734 735 736 737 738 739 740 741 742 743 744 745 746 747 748 749 750 751 752 753 754 755 756 757 758 759 760 761 762 763 764 765 766 767 768 769 770 771 772 饮片名称 楮实子 棕榈 棕榈子 棕榈炭 硫黄 雄黄粉 紫贝齿 紫石英 紫花地丁 紫花前胡 紫苏子 紫苏叶 紫苏梗 紫珠叶 紫萁贯众 紫菀 景天三七 蛤壳 蛤蚧 黑芝麻 黑豆 黑胡椒 锁阳 鹅不食草 筋骨草 焦山楂 焦麦芽 焦谷芽 焦栀子 焦槟榔 焦稻芽 番木鳖 番泻叶 湖北贝母 滑石 滑石粉 蓍草 蓝布正 蓖麻子 蒺藜 蒲公英 蒲黄炭 椿皮 槐米 槐花 槐花炭 — 178 — 备注 □ □ □ □ 序号 773 774 775 776 777 778 779 780 781 782 783 784 785 786 787 788 789 790 791 792 793 794 795 796 797 798 799 800 801 802 803 804 805 806 807 808 809 810 811 812 813 814 815 816 817 818 饮片名称 槐角 雷丸 路路通 蜈蚣 蜂房 酒制蜂胶 蜂蜡 蜣螂 锦灯笼 矮地茶 新疆紫草 煨川木香 煨木香 煅瓦楞子 煅石决明 煅石膏 煅自然铜 煅赤石脂 煅花蕊石 煅牡蛎 煅皂矾 煅青礞石 煅金礞石 煅炉甘石 煅珍珠母 煅钟乳石 煅禹余粮 煅紫石英 煅蛤壳 煅磁石 煅赭石 满山红 滇鸡血藤 裸花紫珠 蔓荆子 蓼大青叶 榧子 榼藤子 槟榔 酸枣仁 磁石 豨莶草 蜡梅花 蜘蛛香 蝉蜕 罂粟壳 备注 □ □ 序号 819 820 821 822 823 824 825 826 827 828 829 830 831 832 833 834 835 836 837 838 839 840 841 842 843 844 845 846 847 848 849 850 851 852 853 854 855 饮片名称 管花肉苁蓉片 鲜竹沥 鲜芦根 鲜鱼腥草 鲜益母草 辣椒 漏芦 蜜马兜铃 蜜白前 蜜百合 蜜百部 蜜枇杷叶 蜜前胡 蜜桑白皮 蜜麻黄 蜜旋覆花 蜜款冬花 蜜紫菀 蜜槐角 蜜罂粟壳 熊胆粉 赭石 蕤仁 蕲蛇 蕲蛇肉 槲寄生 醋三棱 醋五味子 醋甘遂 醋艾炭 醋北柴胡 醋延胡索 醋芫花 醋龟甲 醋没药 醋鸡内金 醋青皮 备注 □ □ □ □ □ □ □ □ □ 序号 856 857 858 859 860 861 862 863 864 865 866 867 868 869 870 871 872 873 874 875 876 877 878 879 880 881 882 883 884 885 886 887 888 889 890 891 892 饮片名称 醋乳香 醋京大戟 醋南五味子 醋南柴胡 醋香附 醋莪术 醋狼毒 醋商陆 醋鳖甲 蝼蛄 墨旱莲 稻芽 僵蚕 熟大黄 熟地黄 鹤虱 薤白 薏苡仁 薄荷 橘红 橘络 橘核 山桃仁 苦杏仁 桃仁 藁本片 檀香 藕节 藕节炭 覆盆子 瞿麦 翻白草 藿香 蟾酥粉 鳖甲 鳖甲胶 糯稻根 备注 □ □ □ □ □ □ — 179 — （二）不得纳入基金支付范围的中药饮片 阿胶、白糖参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、 狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、蜂胶、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚 羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜 石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠 、紫河车 各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨 注：“不得纳入基金支付范围的中药饮片”包括药材及炮制后的饮片。 — 180 — 附件2 安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录（2022年版） （一）西药 药品分 药品分类 编号 类代码 XA 消化道和代谢方面的药物 XA02 治疗胃酸相关类疾病的药物 XA02B 治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 XA02BC 质子泵抑制剂 乙 XA02BX XA06 XA10 XA10A XA10AC 2 富马酸伏诺拉生片 3 甲磺酸多拉司琼注射液 * 13.6元(1ml:12.5mg/支)； 66.82元(5ml:100mg/支) 甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注 40元(100ml/瓶)； 射液 81.16元(250ml/瓶) 54元(200ml:20g/瓶)； 精氨酸谷氨酸注射液 54元(200ml:20g/袋) 乙 4 乙 5 乙 6 门冬氨酸鸟氨酸颗粒 消化性溃疡出血。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 限反流性食管炎的患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限放化疗且吞咽困难患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 7 利那洛肽胶囊 * 德谷门冬双胰岛素注射液 * 二甲双胍恩格列净片（Ⅰ） 1.21元（每片含盐酸二甲双胍 500mg与恩格列净5mg） 1.70元（1g/袋）； 3.95元（3g/袋） 限肝功能衰竭或无法使用甘草酸口服制剂的患者。 限肝性脑病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 治疗因急、慢性肝病如肝硬化、脂肪肝、肝炎所致的高血氨症，特别适 2022年1月1日至 合治疗早期的意识失调或神经系统并发症。 2023年12月31日 10% 限成人便秘型肠易激综合征(IBS-C)。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限其他胰岛素或口服药难以控制的2型糖尿病患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 本品配合饮食控制和运动，适用于正在接受恩格列净和盐酸二甲双胍治 2022年1月1日至 疗的2型糖尿病成人患者，用于改善这些患者的血糖控制。 2023年12月31日 10% 治疗便秘药物 糖尿病用药 胰岛素及其类似药物 胰岛素及其类似物，中效 8 降血糖药物，不含胰岛素 口服复方降糖药 乙 XA10BF 71元（10mg/支） 胆和肝治疗药 肝脏治疗药，抗脂肪肝药 乙 XA10B XA10BD 个人先行 自付比例 备注 止吐药和止恶心药 乙 XA05 XA05B 注射用艾普拉唑钠 协议有效期 医保支付标准 其他治疗消化性溃疡病和胃食道反流病的药物 乙 XA04 1 药品名称 9 α-葡萄糖苷酶抑制剂 — 181 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XA10BJ XA16 XB 阿卡波糖咀嚼片 协议有效期 个人先行 自付比例 0.465元(50mg/片) 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 医保支付标准 备注 胰高血糖素样肽-1(GLP-1)类似物 乙 11 艾塞那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2022年1月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2023年12月31日 10% 乙 12 利拉鲁肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2022年1月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2023年12月31日 10% 乙 13 利司那肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2022年1月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2023年12月31日 10% 乙 14 贝那鲁肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2021年3月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2022年12月31日 10% 乙 15 度拉糖肽注射液 * 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2021年3月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2022年12月31日 10% 乙 16 聚乙二醇洛塞那肽注射液 限二甲双胍等口服降糖药或胰岛素控制效果不佳的BMI≥25的患者，首 2021年3月1日至 次处方时需由二级及以上医疗机构专科医师开具处方。 2022年12月31日 10% * 本品适用于成人2型糖尿病患者的血糖控制：在饮食控制和运动基础 上，接受二甲双胍和/或磺脲类药物治疗血糖仍控制不佳的成人2型糖尿 2022年1月1日至 病患者。适用于降低伴有心血管疾病的2型糖尿病成人患者的主要心血 2023年12月31日 管不良事件（心血管死亡、非致死性心肌梗死或非致死性卒中）风险。 10% 乙 XA10BK 10 药品名称 17 司美格鲁肽注射液 110元(0.5ml:0.1mg/支)； 187元(0.5ml:0.2mg/支) 钠葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT-2)抑制剂 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 18 达格列净片 * 限2型糖尿病成人患者的二线用药。 乙 19 艾托格列净片 * 限二线用药。 乙 20 麦格司他胶囊 * 限C型尼曼匹克病患者。 乙 21 盐酸乙酰左卡尼汀片 乙 22 注射用维得利珠单抗 * 限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗 2021年3月1日至 恩病的二线用药。 2022年12月31日 10% 乙 23 阿加糖酶α注射用浓溶液 * 本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替代 2022年1月1日至 治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中 2023年12月31日 的安全性和有效性。 10% 10% 10% 其他消化道及代谢用药 0.58元(0.25g/片)； 0.99元(0.5g/片) 限临床确诊的糖尿病周围神经病变患者。 血液和造血器官药 — 182 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 XB01 XB01A XB01AC XB01AD XB01AF 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 抗血栓形成药 抗血栓形成药 血小板凝聚抑制剂，肝素除外 * 乙 24 司来帕格片 乙 25 铝镁匹林片(Ⅱ) 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 乙 26 注射用重组人组织型纤溶酶原 激酶衍生物 乙 27 注射用重组人尿激酶原 乙 28 注射用阿替普酶 乙 29 注射用重组人TNK组织型纤溶 3688元(1.0×10E7IU/16mg/支) 限急性心肌梗死发病6小时内使用。 酶原激活剂 1.5元(每片含阿司匹林81mg,重 质碳酸镁22mg,甘羟铝11mg) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 酶类 * 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 508元(5mg/支) 限急性心肌梗死发病12小时内使用。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过 2021年3月1日至 说明书规定用药时限的不予支付。 2022年12月31日 * 10% 10% 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 限华法林治疗控制不良或出血高危的非瓣膜性房颤、深静脉血栓、肺栓 2021年3月1日至 塞患者。 2022年12月31日 10% 10% 直接Xa因子抑制剂 乙 XB02 XB02B 药品名称 30 甲苯磺酸艾多沙班片 6.26元(15mg/片)； 10.65元(30mg/片)； 18.11元(60mg/片) 抗出血药 维生素K和其他止血药 乙 31 注射用重组人凝血因子Ⅶa * 用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治： 1.凝血因子VIII或IX的抑制物>5个Bethesda单位（BU）的先天性血友病 患者；预计对注射凝血因子VIII或凝血因子IX，具有高记忆应答的先天 2022年1月1日至 性血友病患者；2.获得性血友病患者；3.先天性凝血因子VII（FVII） 2023年12月31日 缺乏症患者；4.具有血小板膜糖蛋白IIb－IIIa（GPIIb－IIIa）和/或 人白细胞抗原（HLA）抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血 小板无力症患者。 乙 32 重组人血小板生成素注射液 * 限实体瘤化疗后所致的严重血小板减少症或特发性血小板减少性紫癜。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 33 注射用尖吻蝮蛇血凝酶 * 限出血性疾病治疗的二线用药；预防使用不予支付。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 乙 34 马来酸阿伐曲泊帕片 * 限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者 2021年3月1日至 。 2022年12月31日 10% 乙 35 人凝血因子Ⅸ * 用于凝血因子Ⅸ缺乏症（B型血友病）患者的出血治疗。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% — 183 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 XB03 XB03B 乙 乙 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的成人和12 岁及以上儿童慢性免疫性（特发性）血小板减少症（ITP）患者，使血 2022年1月1日至 小板计数升高并减少或防止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件 2023年12月31日 导致出血风险增加的ITP患者。 10% 10% 37 海曲泊帕乙醇胺片 * 1.本品适用于既往对糖皮质激素、免疫球蛋白等治疗反应不佳的慢性原 发免疫性血小板减少症(ITP)成人患者，使血小板计数升高并减少或防 止出血。本品仅用于因血小板减少和临床条件导致出血风险增加的ITP 2022年1月1日至 患者。 2023年12月31日 2.本品适用于对免疫抑制治疗（IST）疗效不佳的重型再生障碍性贫血 （SAA）成人患者。基于一项II期单臂试验的结果附条件批准本适应症 。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性临床试验的结果。 38 罗沙司他胶囊 * 本品适用于慢性肾脏病(CKD)引起的贫血, 包括透析及非透析患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 39 多种油脂肪乳(C6～24)注射液 * 限经营养风险筛查，明确具有营养风险的肝功能不全（严重肝功能不全 2022年1月1日至 者除外）患者的二线用药。消化道有功能患者使用时不予支付。 2023年12月31日 10% 40 24.15元（100ml:3.224g（总氨 基酸）与5g木糖醇/瓶）； 复方氨基酸注射液(18AA-Ⅴ- 48.70元（250ml:8.06g（总氨基 用于营养不良，低蛋白血症及外科手术前后。 SF) 酸）与12.5g木糖醇）； 82.79元（500ml:16.12g（总氨 基酸）与25g木糖醇） 41 复方氨基酸注射液（14AASF） 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 37.40元（50ml:4.2g（总氨基 酸）/瓶）； 129.16元（250ml:21.2g（总氨 基酸）/瓶） 用于改善手术前后病人营养状态，亦用于蛋白质消化和吸收障碍，蛋白 2022年1月1日至 质摄取量不足或消耗过多等所致的轻度营养不良。 2023年12月31日 10% * 用于治疗成人、青少年和≥2岁儿童的遗传性血管性水肿（HAE）急性发 2022年1月1日至 作。 2023年12月31日 10% 其他血液系统用药 其他血液系统用药 遗传性血管性水肿药物 乙 XC XC01 XC01C 备注 血液代用品和灌注液 静脉注射液 胃肠外营养液 乙 XB06 XB06A XB06AC 艾曲泊帕乙醇胺片 医保支付标准 抗贫血药 维生素B12和叶酸 乙 XB05 XB05B XB05BA 36 药品名称 42 醋酸艾替班特注射液 心血管系统 心脏治疗药 强心苷类除外的心脏兴奋药 — 184 — 药品分 类代码 药品分类 XC02K 个人先行 自付比例 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 445元(0.5mg/支) 限二级及以上医疗机构用于规范治疗效果不佳的急性失代偿性心力衰竭 2022年1月1日至 短期治疗，单次住院支付不超过3天。 2023年12月31日 10% 11.9元(2ml:10mg/支) 限明确冠心病稳定型心绞痛诊断的患者，支付不超过14天。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 药品名称 43 盐酸奥普力农注射液 198元(5ml:5mg/支) 限其他药物疗效不佳的急性心力衰竭的短期静脉治疗。 乙 44 注射用重组人脑利钠肽 乙 45 丹参酮ⅡA磺酸钠注射液 乙 46 波生坦片 * 限WHO功能分级II级-IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 乙 47 波生坦分散片 * 限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者。 乙 48 利奥西呱片 * 限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高 2022年1月1日至 压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者；2.动 2023年12月31日 脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为II-III患者的二线用药。 10% 乙 49 马昔腾坦片 * 限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 1.手术过程中发生的下列快速性心律失常的紧急治疗：心房纤颤、心房 扑动、窦性心动过速。2.手术后循环系统动态监护时发生的快速性心律 2022年1月1日至 失常的紧急治疗：心房纤颤、心房扑动、窦性心动过速。3.心功能不全 2023年12月31日 患者发生下列快速性心律失常的治疗：心房纤颤、心房扑动。 10% 1.58元（每片含苯磺酸氨氯地平 用于治疗伴有血浆同型半胱氨酸水平升高的原发性高血压。氨氯地平降 2022年1月1日至 5mg(以氨氯地平计)与叶酸 低血压，叶酸降低血同型半胱氨酸水平，升高血叶酸水平。 2023年12月31日 0.8mg） 10% 乙 XC01E 协议有效期 编号 医保支付标准 备注 其他心脏疾病用药 其他抗高血压药 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% XC07 β-受体阻滞剂 XC07A β-受体阻滞剂 XC07AB 选择性β-受体阻滞剂 乙 XC08 XC08C XC08CA XC09D 注射用盐酸兰地洛尔 168元（50mg/支） 钙通道阻滞剂 主要作用于血管的选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶衍生物类 乙 XC09 XC09C 50 51 氨氯地平叶酸片（II） 作用于肾素-血管紧张素系统的药物 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的单方药 乙 52 阿利沙坦酯片 * 用于轻、中度原发性高血压的治疗。 乙 53 阿齐沙坦片 * 高血压。 血管紧张素Ⅱ拮抗剂的复方制剂 — 185 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 54 药品名称 沙库巴曲缬沙坦钠片 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 1.以沙库巴曲缬沙坦计50mg、100mg、200mg：用于射血分数降低的慢性 心力衰竭(NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40%)成人患者，降低心血管死亡和心 2022年1月1日至 力衰竭住院的风险。沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制 2023年12月31日 剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)，与其他心力衰竭治疗药物 合用。2.以沙库巴曲缬沙坦计100mg、200mg：用于治疗原发性高血压。 10% 本品作为饮食控制以外的辅助治疗，可单独或与HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类）联合用于治疗原发性（杂合子家族性或非家族性）高胆固醇 2022年1月1日至 血症，可降低总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂 2023年12月31日 蛋白B（Apo B）水平。 10% * 1.降低心血管事件的风险：在已有动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患 者中，降低心肌梗死、卒中以及冠脉血运重建的风险。通过：与最大耐 受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法，或者在他 汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合 用药。2.原发性高胆固醇血症（包括杂合子型家族性高胆固醇血症）和 混合型血脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆固醇血 症(杂合子家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗，以降低低 2022年1月1日至 密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平：在接受最大耐受剂量的他汀类药物治 2023年12月31日 疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物、或者与他汀类药物 及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者 中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。3.纯合子型家族性高胆固醇 血症：用于成人或12岁以上青少年的纯合子型家族性高胆固醇血症。可 与饮食疗法和其他降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗（例如他汀类 药物、依折麦布、LDL分离术）合用，用于患有纯合子型家族性高胆固 醇血症（HoFH）且需要进一步降低LDL-C的患者。 10% * 1.心血管事件预防：在确诊为动脉粥样硬化性心血管疾病的成人患者 中，降低心肌梗死、卒中、需要住院的不稳定性心绞痛的风险。通过： 与最大耐受剂量的他汀类药物联合用药，伴随或不伴随其他降脂疗法， 或者在他汀类药物不耐受或禁忌使用的患者中，单独用药或与其他降脂 疗法联合用药。2.原发性高胆固醇血症(包括杂合子型家族性和非家族 2022年1月1日至 性)和混合型血脂异常：可作为饮食的辅助疗法，用于成人原发性高胆 2023年12月31日 固醇血症(杂合子型家族性和非家族性)或混合型血脂异常患者的治疗， 以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。在接受最大耐受剂量的他汀 类药物治疗仍无法达到LDL-C目标的患者中，与他汀类药物、或者与他 汀类药物及其他降脂疗法联合用药，或者在他汀类药物不耐受或禁忌使 用的患者中，单独用药或与其他降脂疗法联合用药。 10% * XC10 调节血脂药 XC10A 单方调节血脂药 XC10AX 其他调节血脂药 乙 乙 乙 55 56 57 海博麦布片 依洛尤单抗注射液 阿利西尤单抗注射液 6.7元（10mg/片）； 11.39元（20mg/片） — 186 — 药品分 药品分类 类代码 XD 皮肤病用药 XD05 治疗银屑病药 XD11 编号 药品名称 医保支付标准 乙 58 本维莫德乳膏 138元(10g:0.1g/支) 乙 59 度普利尤单抗注射液 * 乙 60 克立硼罗软膏 * 备注 限轻中度稳定性寻常型银屑病患者的二线治疗，需按说明书用药。 协议有效期 个人先行 自付比例 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 其他皮科制剂 限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说 2021年3月1日至 明书用药。 2022年12月31日 2022年1月1日至 适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。 2023年12月31日 10% 10% XG 泌尿生殖系统药和性激素 XG01 妇科抗感染药和抗菌剂 XG01A 抗感染药和抗菌剂，与皮质激素类的复方制剂除外 XG01AF 咪唑衍生物 XG04 XG04B 乙 61 克霉唑阴道膨胀栓 7.98元（0.15g/粒） 乙 62 米拉贝隆缓释片 * 用于念珠菌性外阴阴道病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 泌尿系统药 泌尿系统药 XH 除性激素和胰岛素外的全身激素制剂 XH01 垂体和下丘脑激素及类似物 XH01C 下丘脑激素 XH01CB 抗生长激素 乙 63 注射用醋酸奥曲肽微球 * 限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。 乙 64 醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充 式） * 限肢端肥大症，按说明书用药。 乙 65 苹果酸奈诺沙星胶囊 16.2元(250mg/粒) 限二线用药。 乙 66 西他沙星片 9.8元(50mg/片) 限二线用药。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% XJ 全身用抗感染药 XJ01 全身用抗菌药 XJ01M 喹诺酮类抗菌药 XJ01MB 其他喹诺酮类药 — 187 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ01D XJ01X XJ01XD 医保支付标准 备注 协议有效期 为减少耐药菌的产生，保证奈诺沙星及其他抗菌药物的有效性，本品只 用于治疗已证明或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌 药物治疗方案时，应考虑细菌培养和药敏试验的结果。如果没有这些试 验的数据做参考，则应根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治 疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其 对本品的敏感性。在获得以上检验结果之前可以先使用本品进行治疗， 得到检验结果之后再选择适当的治疗方法。 84.8元（250ml:苹果酸奈诺沙星 在此类中的其他药物相同，使用本品进行治疗时，在治疗期间应定期进 2022年1月1日至 苹果酸奈诺沙星氯化钠注射液 0.5g和氯化钠2.25g/瓶） 行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药物持续敏感，并在细 2023年12月31日 菌出现耐药性后能够及时发现。 本品可用于治疗对奈诺沙星呈现敏感的肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、 流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假 单胞菌以及肺炎支原体、肺炎衣原体和嗜肺军团菌所致的成人(≥18岁) 社区获得性肺炎。 在使用本品时可依据患者病情严重程度及耐受性选用注射剂或口服制 剂,也可选用治疗初期予以注射剂静脉输注,病情趋缓解后继以口服给药 的序贯疗法。 个人先行 自付比例 10% 其他β-内酰胺类抗菌药 乙 68 小儿法罗培南钠颗粒 乙 69 头孢托仑匹酯颗粒 70 吗啉硝唑氯化钠注射液 15.3元(0.05g/袋) 限头孢菌素耐药或重症感染儿童患者。 * 限儿童患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 其他抗菌药 咪唑衍生物 乙 乙 XJ01XX 67 药品名称 71 注射用磷酸左奥硝唑酯二钠 97元(0.5g：100ml/瓶) 限二线用药。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 25.18元（0.125g/支） 为减少耐药菌的产生，保证磷酸左奥硝唑酯二钠、左奥硝唑、奥硝唑及 其他抗菌药物的有效性，磷酸左奥硝唑酯二钠只用于治疗或预防已证明 或高度怀疑由敏感细菌引起的感染。在选择或修改抗菌药物治疗方案 时，应考虑细菌培养和药敏试验结果。如果没有这些试验的数据做参 考，则应当根据当地流行病学和病原菌敏感性进行经验性治疗。 在治疗前应进行细菌培养和药敏试验以分离并鉴定感染病原菌，确定其 对该抗菌药物的敏感性，在获得以上药敏结果之前可以先使用该抗菌药 2022年1月1日至 物进行治疗，得到药敏结果后再选择进行针对病原菌的治疗。 2023年12月31日 在治疗期间应定期进行细菌培养和药敏试验以掌握病原菌是否对抗菌药 物持续敏感，并在细菌出现耐药性后能够及时发现。 本品仅适用于不宜口服给药的患者。 本品适应症为： 1.本品适用于治疗肠道和肝脏严重的阿米巴病。2.本品适用于治疗奥硝 唑敏感厌氧菌引起的手术后感染。3.本品适用于预防外科手术导致的敏 感厌氧菌感染。 10% 其他抗菌药 — 188 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XJ02 XJ02A XJ02AA XJ05 XJ05A XJ05AF 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 72 康替唑胺片 * 本品适用于治疗由对本品敏感的金黄色葡萄球菌（甲氧西林敏感和耐药 的菌株）、化脓性链球菌或无乳链球菌引起的复杂性皮肤和软组织感染 。 为减少细菌耐药的发生，确保康替唑胺及其他抗菌药物的疗效，本品应 仅用于治疗已确诊或高度怀疑由敏感菌引起的感染。本品不适用于治疗 革兰阴性菌感染。如确诊或怀疑合并有革兰阴性菌感染，建议联合应用 2022年1月1日至 抗革兰阴性菌药物进行治疗。 2023年12月31日 在选择或调整抗菌药物治疗方案时，应考虑进行细菌培养和药敏试验以 分离并鉴定感染病原菌，确定其对本品的敏感性。如果没有这些试验的 药敏数据做参考，则应根据当地细菌耐药性和抗菌药物敏感性等流行病 学情况进行经验性治疗。在获得以上药敏结果之前可以先使用本品进行 治疗，获得药敏结果后再选择进行针对性的病原治疗。 73 注射用两性霉素B胆固醇硫酸 396元（50mg/支） 酯复合物 本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用 2022年1月1日至 有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者 2023年12月31日 均可使用。 10% 74 泊沙康唑口服混悬液 * 限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性 2022年1月1日至 肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑 2023年12月31日 或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。 10% 10% 三唑类衍生物 乙 XJ04 XJ04A XJ04AK 医保支付标准 全身用抗真菌药 全身用抗真菌药 抗生素类 乙 XJ02AC 药品名称 抗分枝杆菌药 治疗结核病药 其他治疗结核病药 乙 75 富马酸贝达喹啉片 * 限耐多药结核患者。 乙 76 德拉马尼片 * 限耐多药结核患者。 * 本品适用于慢性乙型肝炎成人患者的治疗。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 全身用抗病毒药 直接作用的抗病毒药 核苷及核苷酸逆转录酶抑制剂 乙 乙 77 78 艾米替诺福韦片 恩替卡韦口服溶液 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 恩替卡韦适用于病毒复制活跃，血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）持续升 高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗（包括代 43.3元 2022年1月1日至 偿及失代偿期肝病患者）。也适用于治疗2岁至<18岁慢性HBV感染代偿 （0.005%(210ml:10.5mg)/瓶） 2023年12月31日 性肝病的核苷初治儿童患者，有病毒复制活跃和血清ALT水平持续升高 的证据或中度至重度炎症和/或纤维化的组织学证据。 10% — 189 — 药品分 类代码 XJ05AP 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 用于治疗HCV感染的抗病毒药物 乙 79 艾尔巴韦格拉瑞韦片 * 乙 80 来迪派韦索磷布韦片 * 乙 81 索磷布韦维帕他韦片 * 119.5元(60mg/粒)(协议有效期 内，谈判企业负责向购买盐酸可 限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。 洛派韦胶囊的患者免费提供同疗 程的索磷布韦片) 10% 10% 10% 10% 本品适用于治疗既往接受过含直接抗病毒药物（DAA）方案、无肝硬化 2022年1月1日至 或伴代偿性肝硬化（Child-Pugh A）的成人慢性丙型肝炎病毒（HCV） 2023年12月31日 感染。 10% 达诺瑞韦钠片 8.3元（100mg/片）(协议有效期 内，谈判企业负责向购买达诺瑞 与盐酸拉维达韦片等联合用于治疗初治的非肝硬化的基因1b型慢性丙型 2022年1月1日至 韦钠片的患者免费提供同疗程和 肝炎成人患者（用法用量详见盐酸拉维达韦片说明书）。 2023年12月31日 相应剂量的利托那韦和利巴韦 林，详见说明书) 10% 51.12元（0.2g/片）(协议有效 期内，谈判企业负责向购买盐酸 盐酸拉维达韦片联合利托那韦强化的达诺瑞韦钠片和利巴韦林，用于治 2022年1月1日至 拉维达韦片的患者免费提供同疗 疗初治的基因lb型慢性丙型肝炎病毒感染的非肝硬化成人患者。盐酸拉 2023年12月31日 程和相应剂量的利托那韦和利巴 维达韦片不得作为单药治疗。 韦林，详见说明书) 10% * 磷酸依米他韦胶囊需与索磷布韦片联合，用于治疗成人基因1型非肝硬 2022年1月1日至 化慢性丙型肝炎。磷酸依米他韦胶囊不得作为单药治疗。 2023年12月31日 10% * 适用于治疗人类免疫缺陷病毒-1（HIV-1）感染的且无任何与整合酶抑 2022年1月1日至 制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦耐药性相关的已知突变的成人和青少 2023年12月31日 年（年龄12岁及以上且体重至少为35kg）。 10% 82 盐酸可洛派韦胶囊 乙 83 索磷维伏片 84 2022年1月1日至 2023年12月31日 本品适用于治疗成人和12至<18岁青少年的慢性丙型肝炎病毒(HCV)感染 2022年1月1日至 。 2023年12月31日 2022年1月1日至 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎病毒（HCV）感染。 2023年12月31日 本品用于治疗成人慢性丙型肝炎（CHC）感染。 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 乙 XJ05AR 药品名称 乙 85 盐酸拉维达韦片 乙 86 磷酸依米他韦胶囊 * 艾滋病毒感染的抗病毒药物 乙 87 艾考恩丙替片 乙 88 奈韦拉平齐多拉米双夫定片 12.1元(每片含奈韦拉平0.2g, 限艾滋病病毒感染。 齐多夫定0.3g和拉米夫定0.15g) 乙 89 注射用艾博韦泰 532元(160mg/支) 乙 90 比克恩丙诺片 * 限艾滋病病毒感染。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 本品适用于作为完整方案治疗人类免疫缺陷病毒1型（HIV-1）感染的成 2022年1月1日至 人，且患者目前和既往无对整合酶抑制剂类药物、恩曲他滨或替诺福韦 2023年12月31日 产生病毒耐药性的证据。 — 190 — 10% 10% 10% 药品分 类代码 XJ05AX 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 8.58元（75mg/片） 备注 本品适用于与核苷类抗逆转录病毒药物联合使用，治疗成人HIV-1感染 2022年1月1日至 初治患者。 2023年12月31日 作为完整治疗方案用于无抗逆转录病毒治疗史，且对本品任一成分无已 2022年1月1日至 知耐药相关突变的1型人类免疫缺陷病毒（HIV-1）感染成人患者。 2023年12月31日 乙 91 艾诺韦林片 乙 92 拉米夫定多替拉韦片 乙 93 重组细胞因子基因衍生蛋白注 325元(10μg/瓶) 射液 限HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者。 乙 94 盐酸阿比多尔颗粒 3元(0.1g/袋) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 乙 95 法维拉韦片(又称:法匹拉韦 片) 3.69元(0.2g/片) 限流感重症高危人群及重症患者的抗流感病毒治疗。 乙 96 玛巴洛沙韦片 * 协议有效期 个人先行 自付比例 10% 10% 其他抗病毒药 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 10% * 本品适用于12周岁及以上单纯性甲型和乙型流感患者，包括既往健康的 2022年1月1日至 患者以及存在流感并发症高风险的患者。 2023年12月31日 10% * 限1.卵巢癌的一线化疗及以后卵巢转移性癌的治疗、作为一线化疗，也 可与顺铂联合应用；2.用于曾用过含阿霉素标准化疗的乳腺癌患者的后 2021年3月1日至 续治疗或复发患者的治疗。3.可与顺铂联合用于不能手术或放疗的非小 2022年12月31日 细胞肺癌患者的一线化疗。 30% 30% XL 抗肿瘤药及免疫调节剂 XL01 抗肿瘤药 XL01B 抗代谢药 XL01BC 嘧啶类似物 乙 XL01X XL01XC 97 注射用紫杉醇脂质体 其他抗肿瘤药 单克隆抗体 乙 98 西妥昔单抗注射液 * 1.本品用于治疗RAS基因野生型的转移性结直肠癌：与FOLFOX或FOLFIRI 方案联合用于一线治疗；与伊立替康联合用于经含伊立替康治疗失败后 2022年1月1日至 的患者。 2023年12月31日 2.本品用于治疗头颈部鳞状细胞癌：与铂类和氟尿嘧啶化疗联合用于一 线治疗复发和/或转移性疾病。 乙 99 尼妥珠单抗注射液 1435元(50mg/瓶) 限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽 2022年1月1日至 癌。 2023年12月31日 30% 乙 100 注射用伊尼妥单抗 * 限HER2阳性的转移性乳腺癌：与长春瑞滨联合治疗已接受过1个或多个 2021年3月1日至 化疗方案的转移性乳腺癌患者。 2022年12月31日 30% 乙 101 帕妥珠单抗注射液 * 限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、 2022年1月1日至 炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期 2023年12月31日 乳腺癌患者的辅助治疗。 30% — 191 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 102 103 104 药品名称 信迪利单抗注射液 替雷利珠单抗注射液 特瑞普利单抗注射液 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 1.本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴 瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解率和缓解持续 时间结果给予的有条件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中 的确证性随机对照临床试验能否证实信迪利单抗治疗相对于标准治疗的 显著临床获益。2.信迪利单抗联合培美曲塞和铂类化疗，用于未经系统 2022年1月1日至 治疗的表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶 2023年12月31日 （ALK）阴性的晚期或复发性非鳞状细胞非小细胞肺癌的治疗。3.信迪 利单抗联合吉西他滨和铂类化疗，用于不可手术切除的晚期或复发性鳞 状细胞非小细胞肺癌的一线治疗。4.信迪利单抗联合贝伐珠单抗，用于 既往未接受过系统治疗的不可切除或转移性肝细胞癌的一线治疗。 30% * 1.经典型霍奇金淋巴瘤：本品适用于至少经过二线系统化疗的复发或难 治性经典型霍奇金淋巴瘤的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的 客观缓解率和缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完全批 准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相 对于标准治疗的显著临床获益。2.尿路上皮癌：本品适用于PD-L1高表 达的含铂化疗失败包括新辅助或辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转 移性尿路上皮癌的治疗。本适应症是基于一项单臂临床试验的客观缓解 率和缓解持续时间结果给予的附条件批准。本适应症的完全批准将取决 于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相对于标准 2022年1月1日至 治疗的显著临床获益。3.非小细胞肺癌：本品联合紫杉醇和卡铂用于不 2023年12月31日 可手术切除的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。本品联 合培美曲塞和铂类化疗用于表皮生长因子受体（EGFR）基因突变阴性和 间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性、不可手术切除的局部晚期或转移性非 鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。4.肝细胞癌：本品适用于至少经过一种 全身治疗的肝细胞癌（HCC）的治疗。本适应症是基于一项II期临床试 验的客观缓解率和总生存期结果给予的附条件批准。本适应症的完全批 准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验能否证实本品治疗相 对于标准治疗的显著临床获益。 30% * 1.本品适用于既往接受全身系统治疗失败的不可切除或转移性黑色素瘤 的治疗。* 2.本品适用于既往接受过二线及以上系统治疗失败的复发/ 转移性鼻咽癌患者的治疗。* 3.本品适用于含铂化疗失败包括新辅助或 2022年1月1日至 辅助化疗12个月内进展的局部晚期或转移性尿路上皮癌的治疗。* 2023年12月31日 *以上适应症在中国是基于单臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条 件批准。本适应症的完全批准将取决于正在开展中的确证性临床试验能 否证实中国患者的长期临床获益。 30% — 192 — 药品分 类代码 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 105 注射用卡瑞利珠单抗 * 限：1.至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤患者 的治疗。2.既往接受过索拉非尼治疗和/或含奥沙利铂系统化疗的晚期 肝细胞癌患者的治疗。3.联合培美曲塞和卡铂适用于表皮生长因子受体 2021年3月1日至 （EGFR）基因突变阴性和间变性淋巴瘤激酶（ALK）阴性的、不可手术 2022年12月31日 切除的局部晚期或转移性非鳞状非小细胞肺癌（NSCLC）的一线治疗。 4.既往接受过一线化疗后疾病进展或不可耐受的局部晚期或转移性食管 鳞癌患者的治疗。 乙 106 奥妥珠单抗注射液 * 本品与化疗联合，用于初治的II期伴有巨大肿块、III期或IV期滤泡性 2022年1月1日至 淋巴瘤成人患者，达到至少部分缓解的患者随后用奥妥珠单抗维持治疗 2023年12月31日 。 30% * 本品适用于：1.与来那度胺和地塞米松联合用药或与硼替佐米和地塞米 松联合用药治疗既往至少接受过一线治疗的多发性骨髓瘤成年患者。2. 2022年1月1日至 单药治疗复发和难治性多发性骨髓瘤成年患者，患者既往接受过包括蛋 2023年12月31日 白酶体抑制剂和免疫调节剂的治疗且最后一次治疗时出现疾病进展。 30% 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 乙 XL01XE 药品名称 107 达雷妥尤单抗注射液 108 甲磺酸氟马替尼片 30% 蛋白激酶抑制剂 乙 65元(0.2g/片)； 38.24元(0.1g/片) 限费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者。 乙 109 甲磺酸奥希替尼片 * 限表皮生长因子受体（EGFR）外显子19缺失或外显子21（L858R）置换 突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治 2021年3月1日至 疗；既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗 2022年12月31日 时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性 的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者的治疗。 乙 110 甲磺酸阿美替尼片 176元(55mg/片) 限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时 2021年3月1日至 或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的 2022年12月31日 局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。 — 193 — 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 111 盐酸安罗替尼胶囊 * 1.用于既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转 移性非小细胞肺癌患者的治疗。对于存在表皮生长因子受体（EGFR）基 因突变或间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的患者，在开始本品治疗前应 接受相应的标准靶向药物治疗后进展、且至少接受过2种系统化疗后出 现进展或复发。2.用于腺泡状软组织肉瘤、透明细胞肉瘤以及既往至少 接受过含蒽环类化疗方案治疗后进展或复发的其他晚期软组织肉瘤患者 的治疗。3.用于既往至少接受过2种化疗方案治疗后进展或复发的小细 2022年1月1日至 胞肺癌患者的治疗。该适应症是基于一项包括119例既往至少接受过2种 2023年12月31日 化疗方案治疗后进展或复发的小细胞肺癌患者的II期临床试验的结果给 予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验 证实本品在该人群的临床获益。4.用于具有临床症状或明确疾病进展的 、不可切除的局部晚期或转移性甲状腺髓样癌患者的治疗。该适应症是 基于一项包括91例晚期甲状腺髓样癌的IIB期临床试验结果给予的附条 件批准。该适应症的完全批准将取决于正在进行的确证性试验证实本品 在该人群的临床获益。 乙 112 克唑替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患 2021年3月1日至 者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。 2022年12月31日 30% 乙 113 塞瑞替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌 2021年3月1日至 （NSCLC）患者的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 114 盐酸阿来替尼胶囊 * 限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患 2022年1月1日至 者。 2023年12月31日 30% 乙 115 培唑帕尼片 限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细 2021年3月1日至 胞癌的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 116 阿昔替尼片 * 限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细 2021年3月1日至 胞癌(RCC)的成人患者。 2022年12月31日 30% 乙 117 瑞戈非尼片 * 1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三 2021年3月1日至 线治疗。 2022年12月31日 30% 乙 118 甲磺酸阿帕替尼片 * 乙 119 呋喹替尼胶囊 * 乙 120 马来酸吡咯替尼片 * 160元(200mg/片)； 272元(400mg/片) 1.本品单药用于既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺 2022年1月1日至 癌或胃-食管结合部腺癌患者。患者接受治疗时应一般状况良好。2.本 2023年12月31日 品单药用于既往接受过至少一线系统性治疗后失败或不可耐受的晚期肝 2022年1月1日至 限转移性结直肠癌患者的三线治疗。 2023年12月31日 限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线 2022年1月1日至 治疗。 2023年12月31日 — 194 — 30% 30% 30% 30% 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 121 尼洛替尼胶囊 * 1.用于治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性 期成人患者及2岁以上的儿童患者；2.用于对既往治疗（包括伊马替 2022年1月1日至 尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+CML）慢性 2023年12月31日 期或加速期成人患者以及慢性期2岁以上的儿童患者。 乙 122 伊布替尼胶囊 * 限1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2. 2021年3月1日至 慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗；3.华 2022年12月31日 氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。 30% 30% 30% 乙 123 泽布替尼胶囊 * 1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤（MCL）患者。2.既往 至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病（CLL）/小淋巴细胞淋 巴瘤（SLL）患者。分别基于一项单臂临床试验的客观缓解率结果附条 件批准上述适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临 2022年1月1日至 床试验结果。3.既往至少接受过一种治疗的成人华氏巨球蛋白血症 2023年12月31日 （WM）患者。基于一项单臂临床试验的主要缓解率结果附条件批准上述 适应症，完全批准将取决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果 。 乙 124 磷酸芦可替尼片 * 限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的 2022年1月1日至 骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET2023年12月31日 MF）的患者。 30% 乙 125 维莫非尼片 * 治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转 2021年3月1日至 移性黑色素瘤。 2022年12月31日 30% * 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合甲磺酸达拉 非尼适用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者 2021年3月1日至 。2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合甲磺酸达拉非 2022年12月31日 尼适用于BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助 治疗。 30% 30% 乙 126 曲美替尼片 乙 127 甲磺酸达拉非尼胶囊 * 限1.BRAF V600 突变阳性不可切除或转移性黑色素瘤：联合曲美替尼适 用于治疗BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤患者 。 2021年3月1日至 2.BRAF V600 突变阳性黑色素瘤的术后辅助治疗：联合曲美替尼适用于 2022年12月31日 BRAF V600 突变阳性的III期黑色素瘤患者完全切除后的辅助治疗。 乙 128 甲磺酸仑伐替尼胶囊 * 限既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 129 甲苯磺酸多纳非尼片 * 本品用于既往未接受过全身系统性治疗的不可切除肝细胞癌患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 130 盐酸恩沙替尼胶囊 * 适用于此前接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变 2022年1月1日至 性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC） 2023年12月31日 患者的治疗。 30% — 195 — 药品分 类代码 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 131 甲磺酸伏美替尼片 * 本品用于既往经表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗 时或治疗后出现疾病进展，并且经检测确认存在EGFR T790M突变阳性的 局部晚期或转移性非小细胞性肺癌(NSCLC)成人患者的治疗。该适应症 是基于一项包括220例不可手术切除的局部晚期或转移性、经第一/第二 2022年1月1日至 代EGFR TKI治疗进展并伴有EGFR T790M突变阳性、或原发性EGFR T790M 2023年12月31日 突变阳性NSCLC患者的IIb期临床试验的结果给予的附条件批准。该适应 症的完全批准将取决于正在进行的确证性随机对照试验证实本品的临床 获益。 乙 132 达可替尼片 * 单药用于表皮生长因子受体（EGFR）19号外显子缺失突变或21号外显子 2022年1月1日至 L858R置换突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线 2023年12月31日 治疗。 30% * 本品适用于治疗：1.既往至少接受过一种治疗的成人套细胞淋巴瘤 （MCL）患者。2.既往至少接受过一种治疗的成人慢性淋巴细胞白血病 2022年1月1日至 （CLL）/小淋巴细胞淋巴瘤（SLL）患者。上述适应症分别基于一项单 2023年12月31日 臂临床试验的客观缓解率结果给予的附条件批准。本品的完全批准将取 决于正在开展中的确证性随机对照临床试验结果。 30% 30% 乙 133 奥布替尼片 30% 乙 134 阿贝西利片 * 本品适用于激素受体（HR）阳性、人表皮生长因子受体2（HER2）阴性 的局部晚期或转移性乳腺癌：1.与芳香化酶抑制剂联合使用作为绝经后 2022年1月1日至 女性患者的初始内分泌治疗；2.与氟维司群联合用于既往曾接受内分泌 2023年12月31日 治疗后出现疾病进展的患者。 乙 135 马来酸奈拉替尼片 * 适用于人类表皮生长因子受体2（HER2）阳性的早期乳腺癌成年患者， 2022年1月1日至 在接受含曲妥珠单抗辅助治疗之后的强化辅助治疗。 2023年12月31日 30% 乙 136 索凡替尼胶囊 * 本品单药适用于无法手术切除的局部晚期或转移性、进展期非功能性、 2022年1月1日至 分化良好（G1、G2）的胰腺和非胰腺来源的神经内分泌瘤。 2023年12月31日 30% 30% 137 盐酸埃克替尼片 * 1.本品单药适用于治疗表皮生长因子受体（EGFR)基因具有敏感突变的 局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）患者的一线治疗。2.本品单 药可适用于治疗既往接受过至少一个化疗方案失败后的局部晚期或转移 2022年1月1日至 性非小细胞肺癌（NSCLC），既往化疗主要是指以铂类为基础的联合化 2023年12月31日 疗。3.本品单药适用于II-IIIA期伴有表皮生长因子受体（EGFR）基因 敏感突变非小细胞肺癌（NSCLC）术后辅助治疗。4.不推荐本品用于 EGFR野生型非小细胞肺癌患者。 乙 138 枸橼酸伊沙佐米胶囊 * 1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血 2021年3月1日至 液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊 2022年12月31日 沙佐米或来那度胺中的一种。 30% 乙 139 培门冬酶注射液 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 XL01XX 药品名称 其他抗肿瘤药 1477.7元(2ml:1500IU/支)； 2980元(5ml:3750IU/支) 儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。 — 196 — 药品分 类代码 药品分类 编号 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 140 重组人血管内皮抑制素注射液 490元(15mg/3ml/支) 限晚期非小细胞肺癌患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 141 西达本胺片 限 既 往 至 少 接 受 过 1 次 全 身 化 疗 的 复 发 或 难 治 的 外 周 T 细 胞 淋 巴 瘤 2022年1月1日至 （PTCL）患者。 2023年12月31日 30% * 限携带胚系或体细胞BRCA突变的（gBRCAm或sBRCAm）晚期上皮性卵巢癌 、输卵管癌或原发性腹膜癌初治成人患者在一线含铂化疗达到完全缓解 2021年3月1日至 或部分缓解后的维持治疗；铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或 2022年12月31日 原发性腹膜癌患者。 30% * 1.本品适用于晚期上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者对 一线含铂化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。2.本品适用于铂 2022年1月1日至 敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂 2023年12月31日 化疗达到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 30% * 1.用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA突变(gBRCAm)的铂敏感 复发性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。2.用于铂敏感的 2022年1月1日至 复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌成人患者在含铂化疗达 2023年12月31日 到完全缓解或部分缓解后的维持治疗。 30% 30% 乙 乙 142 143 144 奥拉帕利片 甲苯磺酸尼拉帕利胶囊 氟唑帕利胶囊 343元(5mg/片) 乙 145 帕米帕利胶囊 * 用于既往经过二线及以上化疗的伴有胚系BRCA（gBRCA）突变的复发性 晚期卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者的治疗。该适应症是基于一 项包括113例既往经过二线及以上化疗的伴有gBRCA突变的复发性晚期卵 2022年1月1日至 巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者中开展的开放性、多中心、单臂、 2023年12月31日 II期临床试验结果给予的附条件批准。该适应症的完全批准将取决于正 在进行的确证性试验证实本品在该人群的临床获益。 乙 146 甲磺酸艾立布林注射液 * 本品适用于既往接受过至少两种化疗方案的局部晚期或转移性乳腺癌患 2022年1月1日至 者。既往的化疗方案应包含一种蒽环类和一种紫杉烷类药物。 2023年12月31日 30% 30% 30% 乙 147 注射用维迪西妥单抗 * 本品适用于至少接受过2个系统化疗的HER2过表达局部晚期或转移性胃 癌（包括胃食管结合部腺癌）的患者，HER2过表达定义为HER2免疫组织 化学检查结果为2+或3+。该适应症是基于一项HER2过表达的局部晚期或 2022年1月1日至 转移性胃癌患者（包括胃食管结合部腺癌）的II期单臂临床试验结果给 2023年12月31日 予的附条件批准。该适应症的完全获批将取决于正在开展中的确证性随 机对照临床试验能否证实本品在该人群的临床获益。 148 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 内分泌治疗用药 激素类及相关药物 乙 XL02B XL02BB 医保支付标准 乙 乙 XL02 XL02A 药品名称 激素拮抗剂及相关药物 抗雄激素 — 197 — 药品分 类代码 XL03 XL03A XL03AA 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 乙 149 恩扎卢胺软胶囊 * 限雄激素剥夺治疗（ADT）失败后无症状或有轻微症状且未接受化疗的 2021年3月1日至 转移性去势抵抗性前列腺癌（CRPC）成年患者的治疗。 2022年12月31日 30% 乙 150 阿帕他胺片 * 1.转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌（mHSPC）成年患者。2.有高危转 2022年1月1日至 移风险的非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）成年患者。 2023年12月31日 30% 乙 151 达罗他胺片 * 适 用 于 治 疗 有 高 危 转 移 风 险 的 非 转 移 性 去 势 抵 抗 性 前 列 腺 癌 （ NM- 2022年1月1日至 CRPC）成年患者。 2023年12月31日 30% 152 硫培非格司亭注射液 * 限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 免疫兴奋剂 免疫兴奋剂 集落刺激因子 乙 XL04 XL04A XL04AA 药品名称 免疫抑制剂 免疫抑制剂 选择性免疫抑制剂 乙 153 特立氟胺片 * 限常规治疗无效的多发性硬化患者。 乙 154 西尼莫德片 * 限成人复发型多发性硬化的患者。 乙 155 盐酸芬戈莫德胶囊 * 限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。 30% 30% 30% 乙 156 依维莫司片 * 限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细 胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中 度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切 2022年1月1日至 除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺 2023年12月31日 源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾 血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相 关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。 乙 157 巴瑞替尼片 * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 2021年3月1日至 低于50%者，并需风湿病专科医师处方。 2022年12月31日 30% 乙 158 注射用贝利尤单抗 * 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例 2022年1月1日至 如：抗dsDNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、 2023年12月31日 自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）5岁及以上患者。 30% — 198 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XL04AB 乙 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品与常规治疗联合，适用于在常规治疗基础上仍具有高疾病活动（例 如：抗ds-DNA抗体阳性及低补体、SELENA-SLEDAI评分≥8）的活动性、 自身抗体阳性的系统性红斑狼疮（SLE）成年患者。该适应症是基于一 2022年1月1日至 项接受常规治疗仍具有高疾病活动的系统性红斑狼疮成年患者的II期临 2023年12月31日 床试验结果给予的附条件批准。本适应症的完全获批将取决于确证性随 机对照临床试验能否证实本品在该患者人群的临床获益。 30% * 限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗36个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射 学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于 2022年1月1日至 50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐 2023年12月31日 受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线 治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。 160 161 注射用英夫利西单抗 30% * 限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降 低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关 2021年3月1日至 节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专 2022年12月31日 科医师处方。 依那西普注射液 30% * 限以下情况方可支付：1.诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中 轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并 2021年3月1日至 需风湿病专科医师处方。2.对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度 2022年12月31日 斑块状银屑病患者，需按说明书用药。 30% 30% 白介素抑制剂 乙 XL04AX 注射用泰它西普 医保支付标准 肿瘤坏死因子α（TNF-α）抑制剂 乙 XL04AC 159 药品名称 162 司库奇尤单抗注射液 乙 163 乌司奴单抗注射液 * 1.斑块状银屑病：本品适用于对环孢素、甲氨蝶呤（MTX）或PUVA（补 骨脂素和紫外线A）等其他系统性治疗不应答、有禁忌或无法耐受的成 2022年1月1日至 年中重度斑块状银屑病患者。2.克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿 2023年12月31日 瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重 度活动性克罗恩病患者。 乙 164 乌司奴单抗注射液(静脉输注) * 本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失 2022年1月1日至 2023年12月31日 应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。 30% 乙 165 依奇珠单抗注射液 * 本品用于治疗适合系统治疗或光疗的中度至重度斑块型银屑病成人患者 2022年1月1日至 。 2023年12月31日 30% 166 乙磺酸尼达尼布软胶囊 * 限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc- 2021年3月1日至 ILD）患者。 2022年12月31日 30% 其他免疫抑制剂 乙 — 199 — 药品分 类代码 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 本品与地塞米松联用，适用于既往接受过至少两种治疗（包括来那度胺 2022年1月1日至 和一种蛋白酶体抑制剂），且在最后一次治疗期间或治疗结束后60天内 2023年12月31日 发生疾病进展的成年多发性骨髓瘤患者。 30% 地舒单抗注射液 * 限绝经后妇女的重度骨质疏松；限不可手术切除或者手术切除可能导致 2021年3月1日至 严重功能障碍的骨巨细胞瘤。 2022年12月31日 30% 169 诺西那生钠注射液 * 本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 170 盐酸艾司氯胺酮注射液 乙 171 环泊酚注射液 乙 172 利多卡因凝胶贴膏 乙 173 吡仑帕奈片 174 乙 乙 乙 167 泊马度胺胶囊 XM 肌肉-骨骼系统药物 XM05 治疗骨病的药物 XM05B 影响骨结构和矿化的药物 XM05BX 其他影响骨结构和矿化的药物 乙 XM09 168 其他肌肉-骨骼系统疾病用药 乙 XN 神经系统药物 XN01 麻醉剂 XN01A 全身麻醉剂 XN01AX 其他全身麻醉药 XN01B XN01BB XN03 XN03A XN05 XN05A XN05AE * 限用于与镇静麻醉药联合诱导和实施全身麻醉。 本品适用于：消化道内镜检查中的镇静；全身麻醉诱导。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 局部麻醉剂 酰胺类 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 盐酸鲁拉西酮片 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 175 注射用利培酮微球(II) * 用于治疗急性和慢性精神分裂症以及其它各种精神病性状态的明显的阳 2022年1月1日至 性症状和明显的阴性症状。可减轻与精神分裂症有关的情感症状。 2023年12月31日 10% 176 氘丁苯那嗪片 * 限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 18.05元（700mg/片） 限带状疱疹患者。 抗癫痫药 抗癫痫药 精神安定药 抗精神病药 吲哚衍生物 乙 XN05AX 91.8元(2ml:50mg/支) 其他抗精神病药 — 200 — 药品分 类代码 XN05C XN06 XN06D XN06DX 药品分类 药品名称 医保支付标准 乙 177 棕榈帕利哌酮酯注射液（3M） * 限接受过棕榈酸帕利哌酮注射液（1个月剂型）至少4个月充分治疗的精 2021年3月1日至 神分裂症患者。 2022年12月31日 10% 乙 178 布南色林片 * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 协议有效期 乙 179 水合氯醛灌肠剂 乙 180 注射用甲苯磺酸瑞马唑仑 * 本品适用于胃镜、结肠镜检查的镇静。 乙 181 注射用苯磺酸瑞马唑仑 * 本品适用于结肠镜检查的镇静。 催眠药和镇静药 17元(1.34g:0.5g/瓶) 25.11元（(水合氯醛浓缩液 0.671g∶0.5g/糖浆 4.5ml)/瓶）； 42.68元（(水合氯醛浓缩液 限儿童。 2021年3月1日至 2022年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 10% 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 用于儿童诊断或治疗性操作前以及操作过程中的镇静/抗焦虑/遗忘；也 2022年1月1日至 可用于儿童术前镇静/抗焦虑/遗忘。 2023年12月31日 10% 甘露特钠胶囊 * 用于轻度至中度阿尔茨海默病，改善患者认知功能。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 注射用尤瑞克林 * 限新发的急性中度缺血性脑卒中患者，应在发作48小时内开始使用，支 2022年1月1日至 付不超过21天。 2023年12月31日 10% 乙 182 水合氯醛/糖浆组合包装 乙 183 咪达唑仑口服溶液 184 185 儿童检查、操作前的镇静、催眠。 精神兴奋药 抗痴呆药 其他抗痴呆药 乙 XN07 XN07X 备注 个人先行 自付比例 编号 其他神经系统药物 其他神经系统药物 乙 乙 186 依达拉奉氯化钠注射液 113.6元(100ml:依达拉奉30mg与 氯化钠855mg/瓶)； 限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。 113.6元(100ml:依达拉奉30mg与 氯化钠855mg/袋) 乙 187 依达拉奉右莰醇注射用浓溶液 乙 188 乙 乙 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 48.8元(5ml:依达拉奉10mg与右 莰醇2.5mg/支) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过 2021年3月1日至 14天。 2022年12月31日 10% 丁苯酞软胶囊 3.36元(0.1g/粒) 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作72小时内开始使用，支付不超过 2021年3月1日至 20天。 2022年12月31日 10% 189 丁苯酞氯化钠注射液 139元(100ml:丁苯酞25mg与氯化 限新发的急性缺血性脑卒中患者在发作48小时内开始使用，支付不超过 2021年3月1日至 钠0.9g/支) 14天。 2022年12月31日 10% 190 氨吡啶缓释片 本品用于改善多发性硬化合并步行障碍（EDSS评分4-7分）的成年患者 2022年1月1日至 的步行能力。 2023年12月31日 10% * — 201 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XR XR01 XR01A XR03D XS01L 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 氯苯唑酸软胶囊 * 本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病 2022年1月1日至 （ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。 2023年12月31日 10% 192 苯环喹溴铵鼻喷雾剂 * 本品适用于改善变应性鼻炎引起的流涕、鼻塞、鼻痒和喷嚏症状。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 用于阻塞性气道疾病的药物 吸入的肾上腺素能类药 乙 193 乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 194 茚达特罗格隆溴铵吸入粉雾剂 用胶囊（茚达特罗格隆溴铵吸 入粉雾剂） * 限中重度慢性阻塞性肺病。 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% 乙 195 格隆溴铵福莫特罗吸入气雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 乙 196 布地格福吸入气雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 乙 197 氟替美维吸入粉雾剂 * 限中重度慢性阻塞性肺病。 乙 198 盐酸左沙丁胺醇雾化吸入溶液 8.46元(3ml:0.31mg/支)； 14.56元(3ml:0.63mg/支) 乙 199 盐酸丙卡特罗粉雾剂 68.9元(10μg/吸，200吸/支) 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 10% 10% 10% 治疗阻塞性气道疾病的其他全身用药物 乙 XS XS01 XS01E 医保支付标准 呼吸系统 鼻部制剂 减轻充血药及其他鼻局部用药 乙 XR03 XR03A 191 药品名称 200 限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后， 2022年1月1日至 仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免 2023年12月31日 疫球蛋白E）介导确诊证据。 注射用奥马珠单抗 * 14.76元（0.3ml:4.5μg/支）； 74.8元（2.5ml:37.5μg/支） 10% 感觉器官药物 眼科用药 抗青光眼制剂和缩瞳剂 乙 201 他氟前列素滴眼液 乙 202 布林佐胺噻吗洛尔滴眼液 * 限二线用药。 乙 203 布林佐胺溴莫尼定滴眼液 * 限二线用药。 眼血管病用药 — 202 — 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 10% 10% 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 乙 乙 乙 XS01X 204 205 206 药品名称 地塞米松玻璃体内植入剂 康柏西普眼用注射液 阿柏西普眼内注射溶液 207 雷珠单抗注射液 208 环孢素滴眼液（Ⅱ） 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 * 限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件： 1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处 2022年1月1日至 方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有 2023年12月31日 血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据； 4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致 的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以 上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5； 2022年1月1日至 3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许 2023年12月31日 的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年 度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算 。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三 级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病 2022年1月1日至 眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造 2023年12月31日 影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼 累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏 西普的药品支数合并计算。 10% * 限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿 病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致 的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力 损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科 2022年1月1日至 专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前 2023年12月31日 审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者 可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多 支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。 10% 本品可促进干眼症患者的泪液分泌，适用于与角结膜干燥症相关的眼部 2022年1月1日至 炎症所导致的泪液生成减少的患者。 2023年12月31日 10% 其他眼科用药 乙 5.5元（0.4ml∶0.2mg/支） XV 其他 XV03 其他治疗药物 XV03A 其他治疗药物 XV03AE 高血钾和高磷血症治疗药 — 203 — 药品分 类代码 药品分类 编号 乙 XV08 XV08C XV08D 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行 自付比例 本品适用于治疗成人高钾血症。使用限制：因起效迟缓，本品不应该用 2022年1月1日至 于危及生命的高钾血症的紧急治疗。 2023年12月31日 10% 2022年1月1日至 2023年12月31日 10% * 2021年3月1日至 2022年12月31日 10% 注射用全氟丙烷人血白蛋白微 球 * 用于常规超声心动图显影不够清晰者，增强显像效果，增加病变识别率 2022年1月1日至 及病变定性的准确性，增强左心室内膜边界的识别。 2023年12月31日 10% 注射用全氟丁烷微球 * 本品仅用于诊断使用：注射用全氟丁烷微球是一种超声造影剂，用于肝 2022年1月1日至 脏局灶性病变血管相和Kupffer相的超声成像。 2023年12月31日 10% 209 环硅酸锆钠散 乙 210 钆特醇注射液 乙 211 钆布醇注射液 乙 212 乙 213 * 造影剂 磁共振成像造影剂 106.89元(10ml/支)； 145.8元(15ml/支)； 181.72元(20ml/支) 超声造影剂 — 204 — 安徽省国家谈判药品“双通道”管理目录（2022年版） （二）中成药 药品分类代码 ZA ZA01 ZA01B ZA03 ZA03B ZA04 ZA04A ZA04B ZA04C 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行自 付比例 内科用药 解表剂 辛凉解表剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 1 牛黄清感胶囊 0.66元(0.3g/粒) 乙 2 柴芩清宁胶囊 1.5元(0.3g/粒) 乙 3 疏清颗粒 1.28元(3g/袋)； 2.18元(6g/袋） 乙 4 芪黄通秘软胶囊 1.83元(0.5g/粒) 乙 5 清胃止痛微丸 3.55元(3.2g/袋) 乙 6 熊胆舒肝利胆胶囊 0.98元(0.5g/粒) 乙 7 冬凌草滴丸 0.19元(40mg/丸) 乙 8 金银花口服液 3.08元(10ml/支)； 5.24元(20ml/支) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 乙 9 热炎宁合剂 乙 10 蓝芩口服液 17.96元(100ml/瓶(每1ml相当于饮片 1.30g)) 2.62元(10ml/支)； 5.88元(10ml/支（相当于原药材21.2g)) 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 泻下剂 润肠通便剂 益气养血，润肠通便。用于功能 性便秘证属虚秘者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 清热剂 清热泻火剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 清热解毒剂 清脏腑热剂 — 205 — 限放疗后急性咽炎的轻症患者。 30% 30% 30% 30% 药品分类代码 ZA04CA 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行自 付比例 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 清热理肺剂 乙 11 痰热清胶囊 4.09元(0.4g/粒) ZA04CC 清肝胆湿热剂 ZA04CD 乙 12 鸡骨草胶囊 0.56元(0.5g/粒) 乙 13 利胆止痛胶囊 0.41元(0.4g/粒) ZA06C ZA06CA 30% 30% 清利肠胃湿热剂 乙 ZA06 ZA06B ZA06BC 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 14 五味苦参肠溶胶囊 2.68元(0.4g/粒) 乙 15 小儿荆杏止咳颗粒 10.98元(5g(相当于饮片18.33g)/袋) 乙 16 连花清咳片 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 化痰、止咳、平喘剂 理肺止咳剂 宣肺止咳剂 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 1.29元(0.46g/片) 30% 30% 清热化痰剂 清热化痰止咳 乙 17 金花清感颗粒 8.9元(5g（(相当于饮片17.3g)）/袋) — 206 — 疏风宣肺，清热解毒。用于单纯 型流行性感冒轻症，中医辨证属 风热犯肺证者，症见发热，头 痛，全身酸痛，咽痛，咳嗽，恶 风或恶寒，鼻塞流涕，舌质红， 舌苔薄黄，脉数。在新型冠状病 毒肺炎的常规治疗中，可用于轻 型、普通型引起的发热、咳嗽、 乏力。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 药品分类代码 药品分类 编号 乙 ZA06CC ZA08 ZA08B ZA09 ZA09A ZA09F ZA09G 18 备注 协议有效期 个人先行自 付比例 9.9元（5g（相当于饮片17.13g）/袋） 化湿解毒，宣肺泄热。用于湿毒 侵肺所致的疫病，症见发热、咳 嗽、乏力、胸闷、恶心、肌肉酸 痛、咽干咽痛、食欲减退、口中 粘腻不爽等。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 宣肺化湿，清热透邪，泻肺解毒 。用于湿毒郁肺所致的疫病。症 见发热，咳嗽，咽部不适，喘促 气短，乏力，纳呆，大便不畅； 舌质暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑 数或弦滑。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 药品名称 化湿败毒颗粒 医保支付标准 乙 19 宣肺败毒颗粒 * 乙 20 麻芩消咳颗粒 4.79元(8g/袋) 乙 21 射麻口服液 3.98元(10ml/支) 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 30% 清热化痰止惊 乙 22 小儿牛黄清心散 2.36元(0.3g/袋)； 4.01元(0.6g/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 23 缓痛止泻软胶囊 2.98元(0.65g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 24 甘海胃康胶囊 0.4元(0.4g/粒) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 25 百令胶囊 0.51元(0.2g/粒)； 1.03元(0.5g/粒) 限器官移植抗排异、肾功能衰竭 及肺纤维化。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 26 参乌益肾片 1.30元(0.4g/片) 限慢性肾衰竭患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 限高热神昏的急救、抢救时使用。 固涩剂 固涩止泻剂 扶正剂 补气剂 气血双补剂 益气养阴剂 — 207 — 药品分类代码 ZA09H ZA12 ZA12A ZA12C 药品分类 编号 药品名称 医保支付标准 备注 协议有效期 2022年1月1日至 2023年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 个人先行自 付比例 30% 乙 27 芪黄颗粒 7.5元(5g/袋) 乙 28 桑枝总生物碱片 4.88元(50mg/片) 乙 29 通脉降糖胶囊 0.47元(0.4g/粒) 乙 30 参龙宁心胶囊 0.36元(0.5g/粒) 限冠心病和成年人恢复期病毒型 心肌炎出现的轻度或中度室性过 早搏动见上述证候者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 30% 益气复脉剂 乙 31 注射用益气复脉 (冻干) 16.5元(0.65g/瓶) 限二级及以上医疗机构冠心病心 绞痛及冠心病所致左心功能不全 2022年1月1日至 II-III级的患者，单次住院最多 2023年12月31日 支付14天。 乙 32 八味芪龙颗粒 2.93元(6g/袋) 限中风病中经络（轻中度脑梗 塞）恢复期患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 33 杜蛭丸 6.49元(5g/25粒) 限中风病中经络恢复期患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 34 脑心安胶囊 1.38元(0.3g/粒) 限中重度脑梗塞、冠心病心绞痛 患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 35 芪丹通络颗粒 4.16元(8g/袋) 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 36 芪芎通络胶囊 0.69元(0.5g/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗 塞）恢复期患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 37 心脉隆注射液 26元(2ml:100mg/支) 限二级及以上医疗机构慢性心力 衰竭患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 38 蒺藜皂苷胶囊 3.07元(65mg/粒) 限中风病中经络（轻中度脑梗 死）恢复期患者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 祛瘀剂 益气活血剂 养血活血剂 — 208 — 药品分类代码 ZA12I ZA12G 药品分类 编号 医保支付标准 备注 协议有效期 个人先行自 付比例 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 39 丹红注射液 4.94元(2ml/支)； 16.92元(10ml/支)； 28.76元(20ml/支) 活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血 闭阻所致的胸痹及中风，证见： 胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜， 言语蹇涩，肢体麻木，活动不利 等症；冠心病、心绞痛、心肌梗 塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病 、脑血栓。 乙 40 蛭蛇通络胶囊 1.65元(0.5g/粒) 限中风病中经络(轻中度脑梗塞) 恢复期气虚血瘀证。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 41 西红花总苷片 16.5元(12mg/片) 限化疗产生心脏毒性引起的心绞 痛患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 42 注射用丹参多酚酸 54.41元(0.13g/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 43 31.69元(每瓶装50mg(含丹参乙酸镁 限二级及以上医疗机构并有明确 注射用丹参多酚酸 40mg))； 冠心病稳定型心绞痛诊断的患者 盐 53.88元(每瓶装100mg(含丹参乙酸镁 。 80mg))；91.60元(每瓶装200mg(含丹参乙 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 44 血必净注射液 22.08元(10ml/支) 限二级及以上医疗机构重症患者 的急救抢救。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 45 银杏内酯注射液 19.68元(2ml/支) 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 46 银杏二萜内酯葡胺 93.7元(5ml/支) 注射液 限二级及以上医疗机构脑梗死恢 复期患者，单次住院最多支付14 天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 47 丹灯通脑软胶囊 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 活血消癥剂 化瘀宽胸剂 乙 ZA12H 药品名称 化瘀通脉剂 0.64元(0.55g/粒) — 209 — 药品分类代码 ZA15 ZA15B ZA15E ZA17 ZC ZC01 ZC02 ZG ZG01 ZG02 协议有效期 个人先行自 付比例 13.24元(2.5g(相当于饮片9.4g)/袋)； 22.5元(5g(相当于饮片18.8g)/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 川芎清脑颗粒 3.33元(10g/袋) 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 50 降脂通络软胶囊 0.72元(50mg/粒) 限高脂血症属血瘀气滞证者。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 51 复方黄黛片 10.19元(0.27g/片) 限初治的急性早幼粒细胞白血病 。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 52 食道平散 163元(10g/瓶) 限中晚期食道癌所致食道狭窄梗 阻的患者。 2022年1月1日至 2023年12月31日 30% 乙 53 康莱特注射液 136元(100ml:10g/支) 限二级及以上医疗机构中晚期肺 癌或中晚期肝癌。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 54 康艾注射液 11.73元(5ml/支)； 19.94元(10ml/支)； 33.9元(20ml/支) 限二级及以上医疗机构说明书标 明恶性肿瘤的中晚期治疗。 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 乙 55 参一胶囊 6.18元(每粒含人参皂苷Rg3 10mg) 乙 56 注射用黄芪多糖 200元(250mg/支) 限原发性肺癌、肝癌化疗期间使 用。 限二级及以上医疗机构肿瘤患 者，单次住院最多支付14天。 2022年1月1日至 2023年12月31日 2022年1月1日至 2023年12月31日 乙 57 五虎口服液 11.6元(10ml/支) 药品分类 编号 药品名称 乙 48 芍麻止痉颗粒 乙 49 乙 医保支付标准 备注 治风剂 平肝熄风剂 化瘀祛风剂 化浊降脂剂 肿瘤用药 抗肿瘤药 肿瘤辅助用药 30% 30% 骨伤科用药 活血化瘀剂 活血通络剂 — 210 — 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 药品分类代码 药品分类 乙 ZD ZD03 ZI ZI01 编号 药品名称 58 筋骨止痛凝胶 医保支付标准 55元(15g/支) 协议有效期 个人先行自 付比例 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 补益肝肾，滋阴降火。用于女性 更年期综合征(绝经前后诸证)中 医辨证属肝肾阴虚证，症见烘热 2022年1月1日至 汗出，头晕，耳鸣，腰膝酸软或 2023年12月31日 足跟痛，少寐多梦，急躁易怒等 。 30% 备注 妇科用药 扶正剂 乙 59 关黄母颗粒 4.28元（9g（相当于饮片4.8g）/袋） 乙 60 安儿宁颗粒 1.98元(3g/袋) 乙 61 红花如意丸 0.7元(0.2g/丸) 乙 62 如意珍宝片 1.87元(0.5g/片) 民族药 藏药 备注：企业申请价格保密的，医保支付标准一栏标识为*。 — 211 — 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 2021年3月1日至 2022年12月31日 30% 30% 30% 安徽省医疗保障局办公室 2021 年 12 月 22 日印发