残疾人精准康复服务补助申请审批表.doc

残疾人精准康复服务补助申请审批表 （ 姓名 年度） 性别 民族 出生年月 残疾人证号 身份证号 （持证必填） 残疾类别 视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选） 残疾等级 一级□二级□三级□四级□未定级□ 家庭住址 监护人姓名 联系电话 户口 类别 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线 □家庭经济困难 享受医疗保险 情况 □享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险 □享受医疗救助 □享受其他保险 □无医疗保险 □农业户 □非农业户 康复需求项目 （附评估机构出具的“康复需求评估意见”） 残疾人或监护 人申请 申请人： 年 月 日 社区（村）委会 意见 审核人： 公 章 年 月 日 乡镇（街道）政 府意见 审核人： 公 章 年 月 日 县（市、区） 残联审批意见 审核人： 公 章 年 月 日 填表说明： 1.此表由残疾人或其监护人填写，经社区康复协调员逐级审核上报至县（市、区）残联，由 县（市、区）审批并留存。 2.“康复需求项目”栏依据评估机构出具的“康复需求评估意见”填写。评估机构出具的 “康复需求评估意见”须加盖评估机构公章。