城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表.xls

延安市城镇职工基本医疗保险门诊特殊疾病申请鉴定表 申报时间: 姓名 年 月 日 性别 年龄 手机号码 社保 卡号 工作单位 住院病历登记 编号: 申报病种 （只填一项 ） 申报 年度 贴 照 片 处 2021-2023年 度 门诊病历登记 住院病历号 诊断医院 诊断医院 诊断时间 初发病时间 临床诊断 临床诊断 诊断科室 主管医师 主管医师 申报 资料 不 合 格 原 因 身份证复印件粘贴处（正面） 专家签名： 年 月 日 申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免 冠照片一张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。 注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。