附件7：应聘人员健康管理信息采集表.docx

附件 7 应聘人员健康管理信息采集表 健康排查（流行病学史筛查） 21 天内国内 姓 名 居住社区 属于下面哪种情形 是否解除医 中、高风险等疫 28 天 内 境 21 天内发生 ①确诊病例 学隔离观察 情重点地区旅 外旅居地 疫情 ①无症状感染者 ①是 居地（县（市、 （国家地区） ①是 ①密切接触者 ①否 ①否 ①以上都不是 ①不属于 区）） 核酸检测 ①阳性 ①阴性 ①不需要 健康监测（现场资格审查、考试或体检前 14 天起） 健康码 天数 监测日期 ①红码 ①黄码 早体温 晚体温 ①绿码 是否有以下症状 如出现以上所 ①发热①乏力①咳嗽或打 列症状，是否排 喷嚏①咽痛①腹泻①呕吐① 除疑似传染病 黄疸①皮疹①结膜充血① ①是 都没有 ①否 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。 签字： 联系电话： 身份证号： 填报日期： 1