个人健康情况排查表.docx

附件 1 个人健康情况排查表 姓名: 体温: 电话: 单位 ： 职业（职务）： 现居住地址（具体到门牌号）: 有关情况 本人 共同居 住人员 一、流行病史 1.21天内有中、高风险地区旅居史 □是□否 □是□否 具体地区名单： 2.28天内本人有境外旅居史 □是□否 □是□否 3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患 □是□否 □是□否 者 4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 □是□否 □是□否 5.聚集性发病患者（21天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所， □是□否 □是□否 出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者） 二、风险人群 1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者 □是□否 □是□否 2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关 工作的较高风险人群,主要包括： ①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等 □是□否 □是□否 ②集中医学观察场所从业人员等 □是□否 □是□否 ③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类 □是□否 □是□否 人员等 ④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交 通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移□是□否 □是□否 民、海关以及交通运输等相关工作人员等 3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学 □是□否 □是□否 观察人员、入境人员等。 三、新冠肺炎相关症状 目前有，或者14天内有： 发热□是□否干咳□是□否乏力□是□否鼻塞□是□否流涕□是□否咽痛□是□否肌痛□是 □否 结膜炎□是□否腹泻□是□否嗅（味）觉减退（丧失）□是□否 请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实 提供信息将承担相应法律责任。 签名： 日期： 年 月 日