《政府信息“依申请公开”申请表》.doc

米东区人民政府信息公开申请表 申 请 人 信 息 □公民 □ 法人、其 它组织 □代理人 联系方式 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 机构名称 法定代表人 组织机构代码 营业执照信息 姓 名 工作单位 证件名称 证件号码 联系人： 联系电话： 通信地址： 邮政编码： 电子邮箱： 提出申请的方式 □当面 □邮寄 □电子邮件 □传真 □网页申请 受理机关名称 文件名称： 文号： 特征描述： 所需政府信息 内容描述 获取方式（单选） □邮寄 □电子邮件 □传真 □自行领取 载体形式（单选） □纸质文本 □电子邮件 □光盘 所需政府信息 用途 类型：□生产 □生活 □科研 具体用途： 费用免除理由 （选填） □农村五保供养对象 □城乡居民最低生活保障对象 □领取国家抚恤补助的优抚对象 申请人签名 （手印或盖章） □查验自身相关信息 □其他 申请时间 年 月 日 年 月 日 以下由受理机关工作人员填写 经办人 受理时间 -1-