自愿捐献遗体登记表（只捐献遗体）.doc

志愿捐献遗体登记表 浙医字 姓名 性别 出生年月 籍贯 民族 党群关系 身份证号 工作单位 家庭地址 重要疾病史： 重要手术史： 目前身体健康状况： 号 照片（1 寸） 本人意愿： 签名： 家庭主要成员意见： 家属姓名 1 关系 电话 意见 家属姓名 2 关系 电话 意见 家属姓名 3 关系 电话 意见 联系人： 委托执行（无家属志愿者填写）： 本人 委托 为我的联系执行人，处理本人 身故后遗体捐献具体事宜。 被委托人签字： 电话： 志愿捐献者签字： 电话： 日期： 备注： 此表填好后请速寄回 浙江大学（紫金港校区）医学部人体解剖实验室 邮编 310058 捐献遗体须知 对于您自愿捐献遗体为医学教学和科研无私奉献的精神表示钦佩。随着医学 科学的发展，要求我们不断地提高对人体疾病的认识和研究，为广大人民的健康 事业造福。你的这一意愿不仅体现了您本人崇高的思想境界，同时对我校的广大 师生也是极大的鼓舞。在这里表示衷心的感谢。 目前，希望您保重身体，积极锻炼，以自己的有生之年为人民服务，多作贡 献。至于您身后之事，我们会根据您的意愿妥善安排。 关于捐献遗体的具体事项，有如下几点希协助做好： 1 、捐献遗体系自愿，为医学科学尽义务，不附加任何条件。 2 、请认真填写登记表，要求用钢笔或圆珠笔填写，字迹端正清晰，表格上 最好能贴上照片。 3 、请安排好去世后与我们联系的人，由联系人及时转告： 联系电话： 0571—88208318 88208321 4 、表格填好后，请迅速寄回，便于我们存档。来信请寄： 浙江大学（紫金港校区）医学部人体解剖实验室 邮编： 310058 此致 敬礼！ 浙江大学（紫金港校区）医学部人体解剖实验室