克孜勒苏柯尔克孜自治州人民政府.docx

附件 2 式样一 公众聚集场所投入使用、营业 消防安全告知承诺书 单位名称____________________ 单位地址____________________ 填表日期____________________ 1 消防安全告知事项 根据《中华人民共和国消防法》 ，现将公众聚集场所投入使用、 营业前消防安全检查实行告知承诺管理有关事项告知如下： 一、法律依据 《中华人民共和国消防法》第十五条规定。公众聚集场所投 入使用、营业前消防安全检查实行告知承诺管理。公众聚集场所 在投入使用、营业前，建设单位或者使用单位应当向场所所在地 的县级以上地方人民政府消防救援机构申请消防安全检查，作出 符合消防安全标准的承诺，提交规定的材料，并对其承诺和材料 的真实性负责。 二、行政许可范围 （一）宾馆、饭店、商场、集贸市场、客运车站候车室、客 运码头候船厅、民用机场航站楼、体育场馆、会堂等； （二）公共娱乐场所：影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映 场所；舞厅、卡拉 OK 厅等歌舞娱乐场所；具有娱乐功能的夜总 会、音乐茶座和餐饮场所；游艺、游乐场所；保龄球馆、旱冰场、 桑拿浴室等营业性健身、休闲场所。 三、基本要求 开办公众聚集场所应当符合法律法规和消防技术标准要求。 娱乐场所、互联网上网服务营业场所的设置地点还应当符合 《娱乐场所管理条例》 、《互联网上网服务营业场所管理条例》 。 四、申请材料 公众聚集场所的建设单位或者使用单位通过消防业务受理窗 2 口或者消防在线政务服务平台提交以下材料： 1.公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书； 2.营业执照； 3.消防安全制度、灭火和应急疏散预案； 4.场所平面布置图、场所消防设施平面图； 5.法律、行政法规规定的其他材料。 第 1、2 项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理 窗口提交；其他材料可以在消防救援机构现场核查时提交。 五、办理时限 对到消防业务受理窗口提出申请的，当场作出决定；对通过 消防在线政务服务平台提出申请的，自收到申请之日起一个工作 日内办结。 六、法律责任 经核查发现场所使用、营业情况与承诺内容不符的，责令停止使 用、停产停业，并处三万元以上三十万元以下罚款；经责令限期改正， 逾期不整改或者整改后仍达不到要求的，依法撤销相应许可。 3 消防安全承诺 （填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公 众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺： 一、已认真学习消防法律法规，对公众聚集场所投入使用、 营业前消防安全检查告知事项的全部内容已经知晓和全面理解。 二、已符合《公众聚集场所消防安全要求》 ，场所所在建筑为 合法建筑，场所满足公众聚集场所投入使用、营业的各项消防安 全条件。 三、在使用、营业过程中遵守消防法律法规和消防技术标准， 确保消防安全。 四、所填写的信息真实、准确。 五、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。 以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为， 愿意承担相应的法律责任。 单位印章： 法定代表人或者主要负责人签名： 年 基本信息登记表 4 月 日 场所名称 法定代表人/ 主要负责人 （统一社会 信用代码） 公民 身份号码 联系电话 地 址 场所 建筑面积 建筑结构 使用层数 （地上/地下） □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 场所性质 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □桑拿浴室 □集贸市场 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 场所所在 建筑情况 □客运车站候车室 □体育场馆 名称 建筑面积 建筑层数 （地上/地下） 建筑高度 □其他 □消防车道 是否畅通：□是 □否 □消防车登高操作场地 是否符合消防安全要求：□是 □否 □室外消火栓 是否完好有效：□是 □否 □水泵接合器 是否完好有效：□是 □否 □消防控制室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防水泵房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防电梯 是否符合消防安全要求：□是 □否 □柴油发电机房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □燃油或燃气锅炉房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □变压器室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □配电室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □其他专用房间： 是否符合消防安全要求：□是 □否 电气线路设计单位： 场所情况 □会堂 用火 电气线路施工单位： 用电 电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃气：□是 □否 5 燃气类型： 燃气施工（安装）单位： 燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃油：□是 □否 燃油储存位置及储量： 其他用火用电情况： 是否畅通：□是 □否 安全出口数量： 疏散楼梯设置形式： 是否畅通：□是 □否 疏散楼梯数量： 安全 避难层（间）设置位置： 疏散 避难层（间）数量： 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防应急广播 是否完好有效：□是 □否 □消防应急照明 是否完好有效：□是 □否 □疏散指示标志 是否完好有效：□是 □否 □室内消火栓 是否完好有效：□是 □否 □自动喷水灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □火灾自动报警系统 是否完好有效：□是 □否 □气体灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □泡沫灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □机械防烟系统 是否完好有效：□是 □否 □机械排烟系统 是否完好有效：□是 □否 □其他消防设施： 是否完好有效：□是 □否 消防 设施 □灭火器种类、型号和数量： 装修部位 室内装修 顶棚 墙面 地面 隔断 固定家具 装饰织物 其他 装修材料 燃烧性能等级 其他需要说明的情况： 说明 1. 《公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书》应加盖公众 6 聚集场所印章，并由场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人） 签名。没有单位印章的，应由场所的消防安全责任人签名。 2.申请人应如实填写基本信息登记表，保证内容准确、完整，并对提交 材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相 应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面 整洁，不得涂改。 4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土 结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建 筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然 气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。 8. “安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如： 防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位 置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。 9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实 际情况分别填写 A 级（不燃材料）、B1 级（难燃材料）、B2 级（可燃材料）、 B3 级（易燃材料）。 10“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑 的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。 11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交 的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其 中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构 人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材 料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。 7 式样二 消防安全检查申报表 申请人（盖章）： 填报日期： 年 日 场所名称 法定代表人/ 主要负责人 （统一社会 信用代码） 公民 身份号码 联系电话 地 址 场所 建筑面积 建筑结构 使用层数 （地上/地下） □影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所 □舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所 场所性质 □具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场 □其他 □宾馆、饭店 □商场 □桑拿浴室 □集贸市场 □客运码头候船厅 □民用机场航站楼 场所所在 建筑情况 □客运车站候车室 □体育场馆 □会堂 名称 建筑面积 建筑层数 （地上/地下） 建筑高度 □其他 □消防车道 是否畅通：□是 □否 □消防车登高操作场地 是否符合消防安全要求：□是 □否 □室外消火栓 是否完好有效：□是 □否 □水泵接合器 是否完好有效：□是 □否 □消防控制室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防水泵房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防电梯 是否符合消防安全要求：□是 □否 □柴油发电机房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □燃油或燃气锅炉房 是否符合消防安全要求：□是 □否 □变压器室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □配电室 是否符合消防安全要求：□是 □否 □其他专用房间： 是否符合消防安全要求：□是 □否 8 月 电气线路设计单位： 电气线路施工单位： 电器产品是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃气：□是 □否 用火 燃气类型： 用电 燃气施工（安装）单位： 燃气用具是否符合消防安全要求：□是 □否 场所是否使用燃油：□是 □否 燃油储存位置及储量： 其他用火用电情况： 是否畅通：□是 □否 安全出口数量： 疏散楼梯设置形式： 是否畅通：□是 □否 疏散楼梯数量： 场所情况 安全 避难层（间）设置位置： 疏散 避难层（间）数量： 是否符合消防安全要求：□是 □否 □消防应急广播 是否完好有效：□是 □否 □消防应急照明 是否完好有效：□是 □否 □疏散指示标志 是否完好有效：□是 □否 □室内消火栓 是否完好有效：□是 □否 □自动喷水灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □火灾自动报警系统 是否完好有效：□是 □否 □气体灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □泡沫灭火系统 是否完好有效：□是 □否 □机械防烟系统 是否完好有效：□是 □否 □机械排烟系统 是否完好有效：□是 □否 □其他消防设施： 是否完好有效：□是 □否 消防 设施 □灭火器种类、型号和数量： 装修部位 室内装修 顶棚 墙面 地面 装修材料 燃烧性能等级 其他需要说明的情况： 9 隔断 固定家具 装饰织物 其他 附：《公众聚集场所消防安全承诺书》 公众聚集场所消防安全承诺书 （填写单位场所名称，应与营业执照名称一致）现就申请公 众聚集场所投入使用、营业作出下列消防安全承诺： 一、《消防安全检查申报表》所填写的信息真实、准确。 二、场所所在建筑为合法建筑。 三、及时提交相关材料，并确保真实、合法、有效。 以上承诺是申请人的真实意思表示。如有违反承诺的行为， 愿意承担相应的法律责任。 单位印章： 法定代表人或者主要负责人签名： 年 10 月 日 说明 1. 《公众聚集场所消防安全承诺书》应加盖公众聚集场所印章，并由 场所的消防安全责任人（法定代表人或主要负责人）签名。没有单位印章 的，应由场所的消防安全责任人签名。 2.申请人应如实填写消防安全检查申报表，保证内容准确、完整，并对 提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承 担相应的法律后果。 3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面 整洁，不得涂改。 4.文书中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。 5.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢结构、钢筋混凝土 结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。 6.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建 筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。 7.“用火用电”一栏中，燃气类型按照实际使用情况填写，如：管道天然 气、瓶装液化石油气、管道人工煤气等。 8. “安全疏散”一栏中，疏散楼梯设置形式按照实际使用情况填写，如： 防烟楼梯间、封闭楼梯间、敞开楼梯间、室外楼梯。避难层（间）设置位 置按照实际位置填写，如建筑第几层或者具体位置。 9.“室内装修”一栏中的“装修材料燃烧性能等级”按照装修材料的实 际情况分别填写 A 级（不燃材料）、B1 级（难燃材料）、B2 级（可燃材料）、 B3 级（易燃材料）。 10“其他需要说明的情况”填写场所使用多栋建筑等情况，包括每栋建筑 的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。 11.申请人通过消防业务受理窗口以及在消防救援机构现场核查时提交 的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订，其 中“营业执照”为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由消防救援机构 人员现场核对复印件与原件是否一致；通过消防在线政务服务平台提交材 11 料的，应当扫描或拍照上传有关材料原件。 式样三 （此处印制消防救援机构名称） 公众聚集场所投入使用、营业消防安全许可申请 受理/不予受理凭证 X 消安凭字〔 〕第 号 ____________________: 根据《中华人民共和国消防法》第十五条规定，你（单位）____年___ 月 _____ 日申请（场所名称） __________ （地址： ________________） 投入使用、营业消防安全许可，提供了下列材料： 1. □公众聚集场所投入使用、营业消防安全告知承诺书/□消防安全检查申报表； □ 2.营业执照； □ 3.消防安全制度、灭火和应急疏散预案； □ 4.场所平面布置图、场所消防设施平面图； □5.法律、行政法规规定的其他材料。 经审查，存在以下情形，不予受理：□1.依法不需要消防安全许可； □2.不属于本消防救援机构管辖，应向有关行政机关申请；□3.申请材料不齐 全或者不符合法定形式，需要补正上列第________项材料。 /经审查，申请符合规定，予以受理。 （消防救援机构受理专用印章） 年 月 日 申请人签收： 年 一式两份，一份交申请人，一份存档。 12 月 日 说明：第 1、2 项材料通过消防在线政务服务平台或者消防业务受理窗口提交；其 他材料可以在消防救援机构检查时提交。 13 式样四 （此处印制消防救援机构名称） 公众聚集场所消防安全检查 责令限期改正通知书 X 消安许限字〔 〕第 号 ________________： 于____年 根据《中华人民共和国消防法》第十五条的规定，我 ____月____日派员对你单位（场所）在公众聚集场所投入使用、营业前作 出的消防安全承诺情况进行核查，发现存在下列消防安全问题： 对上述问题，责令你单位（场所）于___年___月____日前改正。 改正期间，你单位（场所）应当采取措施，确保消防安全。 （消防救援机构印章） 年 月 日 被检查单位（场所）签收： 年 一式两份，一份交被检查单位（场所） ，一份存档。 14 月 日 式样五 （此处印制消防救援机构名称） 撤销公众聚集场所投入使用、营业前 消防安全许可决定书 X 消安许撤字〔 〕第 号 ______________： 我 于______年_____月_____日派员检查时，发现你单位（场 所）__________________仍未改正《公众聚集场所消防安全检查责令限 期改正通知书》（文号：_______）指出的下列消防安全问题： 根据《中华人民共和国消防法》第五十八条的规定，决定撤销你单位 （场所）《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查意见书》（X 消安 许字〔 〕第_______号）。 你单位自收到本决定书之日起不得使用、营业。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向________申 请行政复议，或者在六个月内依法向________人民法院提起行政诉讼。 （消防救援机构印章） 签收人： 一式两份，一份交当事人，一份存档。 15 年 月 年 月 日 日 式样六 （此处印制消防救援机构名称） 公 众 聚 集 场 所 投 入 使 用 、营 业 前 消 防 安 全 检 查 意 见 书 X 消安检字〔 〕第 号 ____________： 根据你单位（场所）关于（场所名称）________________________ （地址：_________________）投入使用、营业前消防安全检查的申 请我 于___年___月___日进行了材料审查/消防安全检查，意见如下： 一、决定对你单位（场所）准予行政许可。 二、你单位（场所）应当遵守《中华人民共和国消防法》及其他有关 消防法规、规章的规定，保证消防安全。 三、如场所名称、地址、消防安全责任人、使用性质等事项发生变化 的，应当重新申请消防安全检查。 （消防救援机构印章） 签收人： 一式两份，一份交当事人，一份存档。 16 年 月 年 月 日 日 式样七 （此处印制消防救援机构名称） 不同意投入使用、营业决定书 X 消安检不字〔 〕第 号 _______________： 根据你单位（场所）关于（场所名称）________________________ （地址： _____________________）投入使用、营业前消防安全检查的 申请，我 于___年___月___日派员进行了消防安全检查。经检查， 存在下列消防安全问题： 根据《中华人民共和国消防法》第十五条的规定，不同意投入使用、 营业。 如不服本决定，可在收到本决定书之日起六十日内依法向________申 请行政复议，或者在六个月内依法向________人民法院提起行政诉讼。 （消防救援机构印章） 签收人： 一式两份，一份交当事人，一份存档。 17 年 月 年 月 日 日