5.广东省高等教育自学考试健康信息申报表（2022年4月）.docx

广东省高等教育自学考试健康信息申报表 （2022 年 4 月自学考试） 序号 姓名（签名）： 身份证号码： 准考证号码： 联系电话： 日期 1 4 月 2 日 □正常 2 4 月 3 日 □正常 3 4 月 4 日 □正常 4 4 月 5 日 □正常 5 4 月 6 日 □正常 6 4 月 7 日 □正常 7 4 月 8 日 □正常 8 4 月 9 日 □正常 9 4 月 10 日 □正常 10 4 月 11 日 □正常 11 4 月 12 日 □正常 12 4 月 13 日 □正常 13 4 月 14 日 □正常 14 4 月 15 日 □正常 健康信息 □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： □异常；具体情况： 行程记录 14 天内是 是否离开过广 是否去过疫情高、中风险及 否与确诊 病例接触 东省 重点地区 □是；具体地点： □是 □否 □否 □是 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是 □否 □否 □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是；具体地点： □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 注：1.考生须认真、如实申报，在相应的□内打√。如出现感冒样症状，喘 憋、呼吸急促恶心呕吐、腹泻，心慌、胸闷，结膜炎以及其他异常的须如实填写 信息情况。 2.考生应自行打印、填写本申报表，进入每场考试的考点时，均须向考 点工作人员提交本申报表