福州市疾病预防控制中心生物与医学伦理审查申请表（20190404）.doc

福州市疾病预防控制中心生物与医学伦理审查申请表 编号(Nọ)： 申请日期： 年 月 日 项目名称： 项目负责人： 职称： 电话： 电子信箱： 合作研究单位： 负责人/职称：： 电话/传真： 邮编： 拟研究时间： 年 月 日至 研究课题来源：□政府 □基金会 年 月 □公司 日 □国际组织 □其他： 递交审查资料： 研究内 容摘要 研究的设计和实施是否科学、可行？ 1）研究设计的合理性、统计方法(包括样本量计算) 和用最少的受试者人数获得可 靠结论的可能性 2）权衡受试者和相关群体的预期利益与预计的危险和不便是否合 理 3）应用对照组的理由 4）受试者提前退出的标准 5）暂停或终止整个研究的标准 等。 受试者的医疗和保护，受试者隐私的保护，知情同意的过程: 给受试者或其法定代理人的书面和口头信息的充分性、完整性和可理解性等。 动物实验 动物实验除了实验目的、实验方法、观测指标等外，应包括实验结束后处死 动物的方法等。所用动物的品种品系、质量等级、规格是否合适，能否通过改良设 计方案或用高质量的动物来减少所用动物的数量，保证优化实验方案、善待动物及 动物福利措施是否落实。 申请人 以上所填内容（包括各附件材料）均属实，如获批准，我将严格按照提供的方案进 （项目 行研究，并遵守生物与医学伦理委员会的相关规定。 负责人） 承诺： 申请人（项目负责人）（签章）: 日期: 申报科 室意见 科室负责人（签章）: 日期: 伦理委 员会审 批意见： 主任委员（签章）: 日期: 中心审 批意见： 中心主任（签章）: 日期: 中心公章（盖章）