附件：永济市第五批县级非物质文化遗产代表性项目申报书(5).docx

附件 项目代码： 县级非物质文化遗产代表性项目 申报书 项目类别： 项目名称： 保护单位： 县级主管部门： 永济市文化和旅游局印制 二〇二三年 月 日 注意事项 一、封面“项目类别”“项目代码”按以下标准填写： 民间文学（Ⅰ），传统音乐（Ⅱ），传统舞蹈（Ⅲ），传统戏 剧（Ⅳ），曲艺（Ⅴ），传统体育、游艺与杂技（Ⅵ），传统 美术（Ⅶ），传统技艺（Ⅷ），传统医药（Ⅸ），民俗（Ⅹ）。 二、表格各项栏目以方正仿宋 GB_2312 小四号字体填写。 三、表格内容一律在计算机上操作填写（除签字盖章部 分），填写内容应真实、准确、简练，凡弄虚作假者，一经 发现，取消申报资格。 一、项目基本信息 项目名称 项目类别 （申报地区格式示例：xx 市 xx 县） 申报地区 或单位 （如涉及多个民族请列举，并根据相关度依次排序，将主要民族列在 首位。） 涉及民族 （描述该遗产项目的具体实践方式和表现形式，以及与该遗产项目相 关的知识和技能在当前是如何传承的。 ） 基 本 内 容 （描述该遗产项目的分布信息，明确到具体的县、乡。） 分 布 区 域 （描述该遗产项目所在区域行政建制情况，以及与该遗产项目相关的 地理、气候、土壤、动植物、交通等环境特点。） 所在 区域 及其 地理 环境 （描述该遗产项目在历史上的流传情况，以及各历史阶段中的传承群 体。项目传承的历史应至少追溯至百年或传承三代以上，传承脉络清 晰，可提供以资佐证的历史资料。） 历 史 渊 源 （描述当前与该遗产项目活态传承直接相关的群体和代表性传承人， 以及他们对该遗产项目传承和实践的特定作用和特殊责任。 ） 主 要 传 承 人 、 传 承 群 体 （描述该遗产项目核心要素和主要特征。） 主 要 特 征 （描述该遗产项目在历史、文学、艺术、科学等方面的重大价值，以 及当代文化意义和社会功能。） 重 要 价 值 （描述该遗产项目在当前的存续状况，包括实践的频率和范围、实践 者和受众的人口分布等。 ） 存 续 状 况 （描述该遗产项目传承实践的工具，与表现形式相关的制品和作品， 及其人文景观、风物遗址等文化场所。 ） 相关实物及 文化场所 （总体概述该遗产项目的名称、地理位置、分布范围、历史沿革、基 本内容、实践方式、实践主体、主要特征、文化意义、社会功能等基 本情况。） 项 目 总 体 概 况 二、保护单位 单位名称 法定代表人 □企业法人 □社会团体法人 □事业单位法人 □其它 法人类型 （在对应□处填“√” ） 通讯地址 统一社会 （邮 编） 信用代码 保护工作 职 专门负责人 电 话 （固定电话/移动电话） （使用彩色扫描件） 法人证书或 组织机构 证明 务 电子邮箱 （填写该单位与该遗产项目相关的代表性传承人或相对完整资料的情 况；专职从事该遗产项目保护工作的人员情况；用以开展传承、展示活 动的场所规模和条件；用以开展保护传承工作的自有资金情况等。 ） 保护 单位 保护 能力 情况 我单位承诺： 我单位申请作为县级非物质文化遗产代表性项目保护单位，承诺如 保 实提供所有申报材料，自愿根据有关法律、法规的规定承担保护单位职 护 责，自愿接受文化和旅游行政部门的管理监督并定期报告履责情况。 单 位 承 诺 盖章： 年 月 日 三、项目保护计划 （填写该遗产项目为加强和促进该遗产项目的保护传承已经采取的各项 具体保护措施和取得的成效，并说明相关群体和个人参与保护工作的情 况。 ） 已采取的 保护措施 与取得的 保护成效 （填写该遗产项目今后五年的保护计划，保护计划应围绕记录、建档、传 承、研究、宣传等方面的内容制定，并说明如何确保该遗产项目相关的群 体和个人参与保护措施的制定及其今后实施。保护计划应是具体可行的措 施，且参与方有明确的责任约定，而非可能性和潜在性的描述。） 五年保护 计划主要 内容 五年计划预算编制情况 预算 项目 名称 资金来源（万元） 经费投入 （万元） 依据说明 预期目标 保护单位 地方（部 自 门）投 筹 入 （说明为保障保护计划的实施将采取的各项保障措施，包括政策、机构、 人员、经费等。 ） 保 障 措 施 （如有在各栏目中未纳入的其它内容，请在此处填写。 ） 备 注 四、传承人、传承群体同意申报及参与保护工作声明书 填写人员姓名 作为该遗产项目主要传承人（传承群体），同意该遗产项目申报 县级非物质文化遗产代表性项目，并同意 填写保护单位名称 作为项目保护单位，愿 意共同参与该项目的申报以及今后的保护工作。 主要传承人（传承群体）签名、盖章或手印、单位或住址：（内容须与前述“主 要传承人、传承群体”对应） 项目保护单位（盖章）： 年 月 日 五、申报图片 （反映项目价值和特点的高清数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 一 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 二 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 三 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 四 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 五 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 六 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 七 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 八 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 九 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： （反映项目价值和特点的彩色数码彩色照片，包括体现价值、技 能、技艺的工作照及代表性作品、产品或剧（节）目照片） 代 表 性 图 片 十 著作权人及手机号： 照片说明（时间、地点、相关人员、画面内容）： 六、县级专家评审委员会论证意见 专家评 审委员 会意见 参与评审专家签字： 年 姓名 年龄 专业 评审 专家 名单 注：专家人数不少于 5 人。 职称 单位 月 日 联系电话 七、县级文化和旅游行政部门意见 须填写县级文化和旅游行政部门是否推荐申报市级非物质文化遗产代表性项目 和保护单位的明确意见。 盖 章： 年 月 日 八、授权书 授权方 （项目保护单位） 作为 项目申报县级 非物质文化遗产代表性项目申报视频（包括素材）和申报图片的版权所有人，现将上 述申报材料的合法非专用权利授予被授权方永济市文化和旅游局： 一、授权内容： 项目用于申报县级非物质文化遗产代表性项目的申报视频 （包括素材）、申报图片和申报文本。 二、授权范围：使用、出版、复制、发行、展览、表演、放映、广播、信息网络 传播、摄制、改编、翻译、汇编及其他应当由著作权人享有的权利，并且授权人同意 按被授权人采用的任何方式具名。 三、授权方式：非专有使用权 四、授权使用地域范围：全世界 五、授权使用期限：无期限限制 六、授权方不得撤销本授权书中授权，也不得因此向被授权方收取任何费用。 七、被授权方有权在全世界范围内以任何语言、任何形式及任何手段，包括但不 限于数字方式，全部或部分的行使第二条中各项权利。 八、被授权方有权在本协议授权范围内将授权转授第三方，允许第三方全部或部 分地使用上述资料，但仅限用于非营利的教育或公共宣传等公益性目的。 九、授权方承诺 授权方担保并声明授权方有完整之权利及授权签署本授权书并保证上述资料作 品： 1．不以任何方式违背或侵害第三方的任何权利，包括但不限于著作权、肖像权、 名誉权或其他可能导致法律纠纷的情形； 2．不以任何方式违反或侵害任何接触遗产的习俗做法，也不包含任何淫秽、诽 谤或破坏名誉的成分； 3．不以任何方式违反中华人民共和国法律、行政法规；不含有国家禁止的内容。 授权方对前述保证的真实性承担法律责任，否则因此产生的一切纠纷应由授权方独自 解决并承担赔偿责任。给被授权方造成的一切损失（包括但不限于被授权方经济利益 的减损及因此支出的律师费、诉讼费、保全费、调查取证费等），授权方均应负责赔 偿责任。 授权方（盖章）： 联系方式 ： 年 月 日