附件2：辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表.docx

辽宁省医疗机构新冠病毒感染风险排查表 （2021年 考生姓名: 月 日） _________体温:_____________电话: _____ __ 居住地址（具体到门牌号）: 为了更好排查新冠肺炎可疑情况，保护您及家人的健康，具有以下流行病史、风险人 群及新冠肺炎相关症状中的任何一条，请到设置发热门诊的医疗机构就诊，进行核酸检测 排查。 问诊内容 考生 家属 一、流行病史 1.21天内有中、高风险地区旅居史 □是□否□是□否 国内中、高风险地区名单：（医疗机构根据疫情随时更新） 2.28天内本人有境外旅居史 □是□否□是□否 3.21天内曾接触过来自中、高风险地区的有发热或呼吸道症状的患 者 □是□否□是□否 4.21天内曾接触过新冠病毒感染者或其密切接触者 □是□否□是□否 5.聚集性发病患者（14天内在小范围如家庭、办公室、学校班级等场 所，出现 2 例及以上发热或呼吸道症状的患者） □是□否□是□否 二、风险人群 1.流行病史中所述任一情况人员的共同居住者 □是□否□是□否 2.本人或共同居住者从事可能接触新冠病毒或新冠病毒感染者相关工 作的较高风险人群,主要包括： ①进口冷链、海鲜、肉类等食品监管和从业人员等 □是□否□是□否 ②集中医学观察场所从业人员等 □是□否□是□否 ③新冠肺炎医疗救治定点医院、医疗机构发热门诊和急诊等相关各类 □是□否□是□否 人员等 ④边境、港口、码头、口岸、进口货物直接接触人员，民航等国际交 □是□否□是□否 通运输工具从业人员、船舶引航员等登临外籍船舶相关从业人员，移 民、海关以及交通运输等相关工作人员等 3.纳入社区管理处于健康监测期的来自中高风险地区人员、解除医学 □是□否□是□否 观察人员、入境人员等 三、新冠肺炎相关症状 目前有，或者14天内有： 发热□是□否干咳□是□否乏力□是□否鼻塞□是□否流涕□是□否咽痛□是□否 肌痛□是□否结膜炎□是□否腹泻□是□否嗅（味）觉减退（丧失）□是□否 请确认上述情况属实。根据《传染病防治法》及疫情防控要求，不如实提供信息将承担相 应法律责任。考生签名： 预检分诊人员签名： 辽宁省新冠肺炎疫情防控指挥部办公室