5-4《药品经营许可证》变更申请表 - （登记事项示范文本）.doc

《药品经营许可证》变更申请表 企业名称（公章）：西安 XX 医药有限公司凤城一路店 隶属单位（公章）：西安 XX 医药有限公司（无上级法人 单位不填写） 申请日期：xxxx 年 xx 月 xx 日 变更承诺书 西安市食品药品监督管理局： 我（公司）根据经营需要，需变更以下内容（勾选）： √企业名称 □注册地址 □仓库地址 □增加仓库 □撤销库房 □法定代表人 □企业负责人 □质量负责人 √驻店西药师 □驻店中药师 □经营范围（具体勾选以下内容） 增加：□化学药制剂 □中药饮片 核减：□化学药制剂 □中药饮片 □中成药 □生化药品 □抗生素 □中药材 □生物制品（除疫苗） □中成药 □生化药品 □中药材 □生物制品（除疫苗） □抗生素 现提出申请并承诺如下： 1.我（公司）承诺拟变更的药品零售经营企业符合《药 品经营许可证管理办法》 、《中华人民共和国药品管理法》等 相关法律法规的规定； 2. 我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品 管理法》（2015 年修订）第 75 条、第 82 条规定的情形； 3.我（公司）无违法违规遗留案件； 申请人（签字、公章）： xxxx 年 xx 月 xx 日 企业变更前基本情况 企业名称 西安XX医药有限公司凤城一路店 注册地址 西安市未央区凤城一路18号 仓库地址 无 2009年 经营方式 √ 连锁 □ 零售 √化学药制剂 √中成药 √生化药品 √抗生素 □中药饮片 □中药材 √生物制品（除疫苗）□仅限乙类非处方药 经营范围 法定 代表人 / 执业药师 企业 负责人 张XX 执业药师 质量 负责人 李XX 执业药师 联系人 马XX 电话 人 员 情 况 建立日期 □ 是 □ 否 执业类别/ 技术职称 / √是 执业类别/ 技术职称 西药 √否 执业类别/ 技术职称 药师 131xxxxxxxx 邮政编码 710000 □ 否 □ 是 职工 总数 从事质量管 理、验收、 养护人员总 数 执业 药师 主任 药师 副主任 药师 主管 药师 药师 药士 其它 8 5 1 0 0 1 2 0 1 仓库面积 （平方米） 药学技术人员数 总使用面积 常温库面积 阴凉库面积 冷库容积 验收养护室面积 （只适用连锁总部） / / / / / 经营场所及办公、辅助用房面积 100平方米 药品经营许可证编号 陕DB029XXXX GSP认证证书编号 SN01-XX-XXXXXXXXX GSP认证现场检查时间 2018.6.5 变更内容 许 可 事 项 登 记 事 项 原内容 拟变更内容 身份证号码 联系方式 法定代表人 / / / / 企业负责人 张 XX 不变 / / 质量负责人 李 XX 不变 / / 原内容 拟变更内容 经营范围 化学药制剂、中成药、生化药品、 抗生素、生物制品（除疫苗） 不变 经营方式 零售 不变 注册地址 西安市未央区凤城一路 18 号 不变 仓库地址 无 / 企业名称 西安 XX 医药有限公司凤城一路 店 西安 XX 医药有限公司凤城三路店 原药师姓名 拟变药师姓名 其 他 驻店药师 孙 XX 张 XX 事 项 驻店中药师 / / 变更人员后执业 执业西药师姓名 药师配备情况 执业中药师姓名 身份证号码 联系方式 6101xxxxxxx 131xxxx / / 张 XX 无 自我保证声明 我（公司）郑重声明：严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民 共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》等法律法规及各项规 定，并承诺：1.我（公司）及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》（2015 年修订）第 75 条、第 82 条规定的情形；2.本次申请所涉及的企业法定代表人（企 业负责人）、质量负责人无违法违规遗留案件；3.我（公司）无违法违规遗留案件； 4.我（公司）保证，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、有效、合法， 如有不实之处，我（公司）愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请人签字： （企业公章） 年 月 日