山西省申请认定幼儿园教师资格人员体检表.doc

附件 2 山西省申请认定幼儿园教师资格人员体检表 姓名 年龄 籍贯 现住所 性别 婚否 民族 联系电话 相 身份证号码 片 既 往 病 史 本人签字： 以上栏目由申请人填写 右 矫 右 裸眼视力 矫正 视力 左 右 医师意见 正 度 左 左 数 五 官 辨 色 力 听 力 耳 疾 鼻 科 外 科 面 左耳 米 咽 口腔唇腭 齿 身 高 淋 米 鼻及鼻窦 部 他 右耳 医师意见 签名 嗅 觉 其 签名 眼病 医师意见 喉 签名 医师签名 公分 体 重 巴 脊 柱 四 肢 关 节 皮 肤 颈 部 其 他 公斤 医师意见 签名 血 压 医师意见 心脏及血管管 内 呼 吸 系 统 腹 部 器 官 科 肝 脾 其 他 （ B 超 ） 神经及精神 签名 妇科 滴 检查 念 虫 球 菌 医师签名 胸部透视 化验检查 医师签名 肝功 血糖 淋球菌 梅毒螺旋体 医师签名 （附化验单） 体检结论 负责医师签字: 体检医院 意 见 体检医院公章 年 月 日 说明： 1.往病史指心脏病、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、结核、皮肤病、性传播性疾病、 精神病等病史。本人应如实填写患病时间、治愈等情况，否则后果自负。 2．参加体检者，检查当日须空腹。 3.对出现呼吸系统疑似症状者增加胸片检查项目。