2. 药品安全事件信息报告表（初报）.docx

附件 2 药品安全事件信息报告表（初报） 事件名称 事发地点 涉及单位 发生时间 ×年×月×日×时 初判等级 （ （ ）一般（Ⅰ级） ）重大（Ⅰ级） （ （ ）较大（Ⅰ级） ）特大（Ⅰ级） 基本情况： 主要内容包括：事件概况（事件发生时间、地点、危害程度、先期处置、 发展趋势等内容），报告和通报情况，已采取的措施等。 报告单位 报告时间 报告人 联系方式 职 务 说明：本表可根据情况多页填写。 电话： 手机： 传真：