医疗救助申请表.xls

朔州市平鲁区医疗救助审核审批表 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号码 户籍地 家庭人口数 平鲁区 乡 村 家庭住址 联系电话 社保卡号 人员类别 患病病种 医疗费用总额 医保报销总额 经审核该家庭符合医疗救助条件，救助金额（大写）： 区 医 疗 保 障 局 意 见 局领导签字： 审核人（签字）： 年 月 日 经民主评议，该家庭符合医疗救助条件。 村、社区 居委会 调查意见 村委会盖章： 村主任（签字）： 年 月 日 经调查审核、公示，该家庭符合医疗救助条件，建议给 予该家庭医疗救助。 乡、镇、 街道办 审核意见 乡（镇）盖章： 意 见 区 医 疗 保 障 局 乡领导（签字）： 年 月 日 经审核该家庭符合医疗救助条件，救助金额（大写）： 局领导签字： 审核人（签字）： 年 月 日 朔州市平鲁区医疗救助审核审批表 申请人姓名 性别 出生年月 身份证号码 户籍地 家庭人口数 平鲁区 乡 村 家庭住址 联系电话 社保卡号 人员类别 患病病种 医疗费用总额 医保报销总额 家庭成员情况表 姓名 性别 与申请人关系 出生年月 个人类别 家庭月总收入（元） 家庭人均月收入（元） 申请人签名： 日期： 年 月 工作单位 或从业地 点 日