沁县医保局权责清单.docx

权责事项总表 单位：沁县医疗保障局 序号 类 一 行政许可 二 行政处罚 1 行政处罚 2 行政处罚 3 别 行政处罚 行政职权事项名称及数量 主项共0项 （含子项共 0 项） 责任事 原行使 项 数 主 体 共0项 主项共9项 （含子项共 0 项） 共9项 隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或违法进行违规投 资运营等行为的处罚 对单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医 疗保险待遇行为的处罚 对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会 保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医 疗保险、生育保险基金支出的行为的处罚 对缴费单位未按照规定办理医疗保险和生育保险登记、变 更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的城镇 职工医疗保险费数额的处罚 对缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规 和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料， 或者不设账册，致使城镇职工医疗保险费缴费基数无法确 定和迟延缴纳的处罚 对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗 保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医 疗保险、生育保险基金支出的处罚 对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生 育保险待遇的处罚 对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处 罚 建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用 信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒 主项共3项 （含子项共 0 项） 共3项 对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进 行封存 4 行政处罚 5 行政处罚 6 行政处罚 7 行政处罚 8 行政处罚 9 行政处罚 三 行政强制 1 行政强制 2 行政强制 3 行政强制 四 行政征收 对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳 金 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 五 行政裁决 主项共0项 （含子项共 0 项） 对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费 共0项 六 1 行政确认 行政确认 主项共2项 （含子项共 0 项） 医疗救助审批 2 行政确认 参保单位参加社会保险登记及缴费基数核定 七 1 2 八 行政给付 行政给付 行政给付 行政奖励 1 行政奖励 九 行政检查 主项共2项 （含子项共 0 项） 基本医疗保险待遇的支付 生育保险津贴和医疗待遇支付 主项共1项 （含子项共 0 项） 对医疗保险基金违法违规行为提供主要事实和证据的举 报人的奖励 主项共10项 （含子项共 0 项） 1 行政检查 基本医疗保险、生育保险工作的监督检查 2 行政检查 对定点医疗机构、定点药店的监督检查 3 行政检查 4 行政检查 5 共2项 共2项 共1项 共10项 社会保险法律法规执行情况和社会保险基金、企业年金的 监督检查 对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规性的监 督检查 行政检查和行 对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的查处 政处罚 6 行政检查 对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督检查 7 行政检查 8 行政检查 9 行政检查 10 行政检查 十 行政征用 对医疗救助的监督检查 对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况进行监督 检查 对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医 疗费用加强监督管理 对药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和 医疗机构向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价 格和购销数量等资料的监督检查 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 十一 其他行政职权 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 1 年检类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 2 备案类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 3 其他审批类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 4 审核转报类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 5 行政调解类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 6 其他类 主项共0项 （含子项共 0 项） 共0项 沁县医疗保障局 权责清单备案说明书 经梳理，本部门现有行政职权27项，其中行政处罚9项，行政强制 3项，行政确认2项，行政给付2项，行政奖励1项，行政检查10项，行 政职权运行流程图27张，廉政风险防控图27张，已规范编制完成权责 清单，现提请备案。 部门主要负责人：（签章） 沁县医疗保障局 2021年8月23日 沁县医疗保障局行政职权和责任事项清单 单位： 沁县医疗保障局 委托 市地方性法 职权名称 号 类 综合执 规定的行政 法情况 职权事项 职 序 权 规政府规章 职权编码 职权依据 型 主项 行 前 职 实 责任事项 子 事项 项 名称 责任事 使 置 权 施 项依据 情 条 权 对 况 件 限 象 依据 综 执 合 法 执 权 法 构 行 1 政 4900-G-00100 基本医疗保险 给 付 -140430 待遇的支付 社会保险经办 1.受理责任：公示法定 机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会 应当提交的材料；一次 《中华人 保险待遇支付等工作。 性告知补正材料，依法 民共和国 第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民 基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。 第二十九条 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支 受理或不予受理申请 社会保险 常 （不予受理应当告知理 法》第二 用 由）。 十六条、 付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结 2.审查责任：对申请人 二十九条 算。 提交的申请材料进行审 参保 无 市 级 职工 和定 点机 构 机构 行使 情况 限 机 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条 其他 受 委 托 机 构 部门 间权 责边 界 共 委 同 权 托 行 责 权 使 划 限 主 分 体 备 注 1.【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八条 行 2 政 4900-G-00200 给 -140430 付 社会保险经办 查，提出审查意见。 机构提供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会 3.决定责任：按时足额 保险待遇支付等工作。 支付社会保险待遇。 第五十四条：用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受生 4.法律法规规章文件规 《中华人 育保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。 定应履行的其他责任。 民共和国 生育保险津贴 所需资金从生育保险基金中支付。生育保险待遇包括生育医疗费用 社会保险 和医疗待遇支 和生育津贴。 法》第八 付 第五十六条：职工有下列情形之一的，可以按照国家规定享受生育 条、五十 津贴： 四条、第 （一）女职工生育享受产假； 五十六条 参保 常 用 无 市 级 职工 和定 点机 构 （二）享受计划生育手术休假； （三）法律、法规规定的其他情形。 生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。 3 行 1.检查责任：定期根据 政 法律法规对相关工作开 省行政执 监 4900-J-00100 督 检 查 -140430 基本医疗保险、 《中华人民共和国社会保险法》第二十三条 职工应当参加职工基 生育保险工作 本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保 的监督检查 险费。 展检查。 《山西 参保 法条例》 常 2.处置责任：根据有关 第二十 规定作出相应处置措施。 条～第二 3.事后管理责任：对检 十三条 用 无 市 级 人员 和用 人单 位 劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机 归档备查，并跟踪监测。 构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动 4.其他法律法规规章文 保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部 件规定应履行的责任。 2、《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》第13条 政 监 4900-J-00200 督 查情况进行汇总、分类、 门给予批评，或取消定点资格。 行 4 1、《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》第17条 -140430 检 对定点医疗机 劳动保障行政部门要组织药品监督管理、物价、医药行业主管部门 构、定点药店 等有关部门，加强对定点零售药店处方外配服务和管理的监督检查。 的监督检查 要对定点零售药店的资格进行年度审核。对违反规定的定点零售药 常 用 无 市 级 定点 医药 机构 店，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或取消其 查 定点资格。 3、《城乡医疗救助基金管理办法》第17条 民政部门应会同人力 资源社会保障、卫生计生等部门定期检查定点医疗机构和定点零售 药店提供的医疗服务和收费情况，对医疗服务质量差、医疗行为违 规的，暂缓或停止拨付其垫付的资金。 1.《中华人民共和国社会保险法》第77条 行 社会保险法律 政 5 监 4900-J-00300 督 -140430 检 法规执行情况 和社会保险基 金、企业年金 的监督检查 查 县级以上人民政府社会 保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规 参保 情况的监督检查。 2.《社会保险费征缴监督检查办法》第3条 劳动保障行政部门负 常 责社会保险费征缴的监督检查工作，对违反条例和本办法规定的缴 用 无 市 级 费单位及其责任人员，依法作出行政处罚决定，并可以按照条例规 人员 和用 人单 位 定委托社会保险经办机构进行与社会保险费征缴有关的检查、调查 工作。 6 行 《社会救助暂行办法》第三十条 申请医疗救助的，应当向乡镇人民 政 4900-F-00100 政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府医疗保 确 认 -140430 医疗救助 障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助， 由县级人民政府医疗保障部门直接办理。 1.受理责任：公示法定 应当提交的材料；一次 性告知补正材料，依法 受理或不予受理申请 （不予受理的说明理 符合 《社会救 助暂行办 常 法》第三 用 十条 无 市 级 医疗 救助 条件 人员 1、《中华人民共和国社会保险法》第八条 社会保险经办机构提 由）。 供社会保险服务，负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待 2.审查责任：对申请人 遇支付等工作。 提交的申请材料进行审 第五十七条 用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照、登记 查，提出审查意见。 证书或者单位印章，向当地社会保险经办机构申请办理社会保险登 3.决定责任：作出给付 记。社会保险经办机构应当自收到申请之日起十五日内予以审核， 的行政决定，依法送达。 发给社会保险登记证件。用人单位的社会保险登记事项发生变更或 4.法律法规规章文件规 者用人单位依法终止的，应当自变更或者终止之日起三十日内，到 定应履行的其他责任。 社会保险经办机构办理变更或者注销社会保险登记。 第五十八条 行 7 参保单位参加 用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工向社会 保险经办机构申请办理社会保险登记。 《中华人 政 4900-F-00200 社会保险登记 2、《社会保险费申报缴纳管理规定》第四条 用人单位应当按月 社会保险 常 确 及缴费基数核 在规定期限内到当地社会保险经办机构办理缴费申报，申报事项包 法》第八 用 定 括：（一）用人单位名称、组织机构代码、地址及联系方式；（二） 条、五十 用人单位开户银行、户名及账号；（三）用人单位的缴费险种、缴 七条 认 -140430 费基数、费率、缴费数额；（四）职工名册及职工缴费情况；（五） 社会保险经办机构规定的其他事项。 第七条 用人单位应当向社会保险经办机构如实申报本规定第四 条、第五条所列申报事项。用人单位申报材料齐全、缴费基数和费 率符合规定、填报数量关系一致的，社会保险经办机构核准后出具 缴费通知单；用人单位申报材料不符合规定的，退用人单位补正。 社会保险经办机构在开展社会保险稽核工作过程中，发现用人单位 未如实申报造成漏缴、少缴社会保险费的，按照社会保险法第八十 六条的规定处理。 参保 民共和国 无 市 级 人员 和用 人单 位 1、《社会保险基金监督举报工作管理办法》第三条 公民、法人和 其他社会组织有权对养老保险基金、医疗保险基金、失业保险基金、 工伤保险基金、生育保险基金收支、管理方面的违法违纪行为进行 检举、控告。 行 8 政 4900-H-00100 奖 励 -140430 公民、法人和其他社会组织就本条前款所列行为进行的检举、控告， 1.受理责任：对申报的 劳动保障行政部门应当受理； 材料进行受理。 2、《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》 2.审查责任：对奖励对 对医疗保险基 第十条 举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励： 象的材料进行审核。 金违法违规行 （一）举报情况经查证属实，造成医疗保障基金损失或因举报避免 3.公示责任：对符合条 为提供主要事 医疗保障基金损失； 实和证据的举 （二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌 报人的奖励 握； （三）举报人选择愿意得到举报奖励。 第十三条：举报奖励坚持精神奖励与物质奖励相结合。 统筹地区医疗保障部门可按查实欺诈骗保金额的一定比例，对符合 条件的举报人予以奖励，最高额度不超过10万元，举报奖励资金， 原则上应当采用非现金方式支付。 欺诈骗保行为不涉及货值金额或者罚没款金额，但举报内容属实的， 可视情形给予资金奖励。 《社会保 险基金监 督举报工 作管理办 法》第三 符合 条、《欺 常 市 奖励 无 件的推荐对象进行公示。 诈骗取医 用 级 条件 4.决定责任：按照程序 疗保障基 人员 报请研究审定，依法进 金行为举 行奖励。 报奖励暂 5.法律法规规章文件规 行办法》 定应履行的其他责任。 第十条 行 9 政 4900-C-00100 强 制 -140430 1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：社会 （一）实施前须向行政 保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监 机关负责人报告并经批 督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定 准； 或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定 （二）由两名以上行政 期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查， 执法人员实施； 有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、 （三）出示执法身份证 管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料 件； 予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与 （四）通知当事人到场； 调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、 （五）当场告知当事人 转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。 采取行政强制措施的理 2.《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条 由、依据以及当事人依 医疗保障行政 定点 《中华人 医疗 民共和国 机 对可能被转移、 部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二） 法享有的权利、救济途 隐匿或者灭失 询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件 径； 的医疗保险基 资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或 （六）听取当事人的陈 金相关资料进 者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或 述和申辩； 行封存 者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等 （七）制作现场笔录； 第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其 （八）现场笔录由当事 他措施。 人和行政执法人员签名 3.《医疗保障行政处罚程序暂行规定》 第十八条 医疗保障行政部 或者盖章，当事人拒绝 门开展行政执法，可以采取下列措施：（一）进入被调查对象有关 的，在笔录中予以注明； 的场所进行检查，询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对有 （九）当事人不到场的， 关问题作出解释说明、提供有关材料；（二）采取记录、录音、录 邀请见证人到场，由见 像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（三）从相关信息 证人和行政执法人员在 系统中调取数据，要求被检查对象对疑点数据作出解释和说明；（四） 现场笔录上签名或者盖 对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（五）聘请符合 章； 条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（六） （十）法律、法规规定 法律、法规规定的其他措施。 的其他程序。 行政强制 常 法》第十 用 无 市 构、 级 医疗 六～二十 保险 一条 经办 机构 （一）实施前须向行政 《社会保险法》第六十三条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费 的，由社会保险费征收机构责令其限期缴纳或者补足。用人单位逾 行 10 对企业划拨欠 期仍未缴纳或者补足社会保险费的，社会保险费征收机构可以向银 政 4900-C-00200 缴的医疗保险 行和其他金融机构查询其存款账户；并可以申请县级以上有关行政 强 部门作出划拨社会保险费的决定，书面通知其开户银行或者其他金 -140430 制 费、生育保险 费 融机构划拨社会保险费。用人单位账户余额少于应当缴纳的社会保 险费的，社会保险费征收机构可以要求该用人单位提供担保，签订 延期缴费协议。 机关负责人报告并经批 准； （二）由两名以上行政 执法人员实施； 《社会保 （三）出示执法身份证 险法》第 件； 六十三条 常 用 无 市 用人 级 单位 （四）通知当事人到场； （五）当场告知当事人 采取行政强制措施的理 由、依据以及当事人依 法享有的权利、救济途 径； （六）听取当事人的陈 述和申辩； （七）制作现场笔录； 对企业未足额 行 11 政 4900-C-00300 强 制 -140430 缴纳职工医疗 保险费、生育 保险费加收滞 纳金 （八）现场笔录由当事 《社会保险法》第八十六条：用人单位未按时足额缴纳社会保险费 人和行政执法人员签名 的，由社会保险费征收机构责令限期缴纳或者补足，并自欠缴之日 或者盖章，当事人拒绝 起，按日加收万分之五的滞纳金；逾期仍不缴纳的，由有关行政部 门处欠缴数额一倍以上三倍以下的罚款。 《社会保 常 市 用人 险法》第 无 用 级 单位 的，在笔录中予以注明； 八十六条 （九）当事人不到场的， 邀请见证人到场，由见 证人和行政执法人员在 现场笔录上签名或者盖 章； （十）法律、法规规定 的其他程序。 1.《中华人民共和国社会保险法》 第九十一条 违反本法规定，隐匿、转移、侵占、挪用社会保险 报、投诉、其他部门移 《中华人 机关责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管 送、上级部门交办等途 民共和国 人员和其他直接责任人员依法给予处分。 径发现的违法行为线索， 社会保险 力资源和社会保障部令第13号） 行 12 侵占、挪用社 政 4900-B-00100 会保险基金或 处 罚 -140430 违法进行违规 投资运营等行 为的处罚 督检查职权或者通过举 基金或者违规投资运营的，由社会保险行政部门、财政部门、审计 2.《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（2011年人 隐匿、转移、 1.立案责任：对依据监 第二十六条 社会保险经办机构、社会保险费征收机构、社会保 决定是否立案。 法》第二 2.调查责任：在调查或 十三～二 检查时，执法人员不得 十五，第 险基金投资运营机构、开设社会保险基金专户的机构和专户管理银 少于2人，并向当事人或 八十四条， 行及其工作人员有下列违法情形的，由社会保险行政部门按照社会 有关人员出示证件，询 第八十七 保险法第九十一条的规定查处： 问或检查应制作笔录； 条，第八 （一）将应征和已征的社会保险基金，采取隐藏、非法放置等 手段，未按规定征缴、入账的； （二）违规将社会保险基金转入社会保险基金专户以外的账户 的； 执法人员与当事人有直 十八条， 接利害关系的，应当回 第九十一 避。 条、《社 3.审查责任：对案件的 会保险费 （三）侵吞社会保险基金的； 违法事实、收集的证据、征缴暂行 （四）将各项社会保险基金互相挤占或者其他社会保障基金挤 办案的程序、法律适用、 条例》 占社会保险基金的； （五）将社会保险基金用于平衡财政预算，兴建、改建办公场 处罚种类和幅度、当事 第二十四 人的陈述申辩理由等进 所和支付人员经费、运行费用、管理费用的； 行审查，提出处理意见； （六）违反国家规定的投资运营政策的。 对情节复杂或者重大违 条 常 用 参保 人员 无 市 和定 级 点医 药机 构 法行为给予较重的行政 处罚，行政机关的负责 人应当集体讨论决定。 4.告知责任：在作出处 罚决定之前，应当告知 当事人作出处罚决定的 事由、理由及依据，并 告知当事人依法享有的 权利；当事人依法要求 听证的，应组织听证。 5.决定责任：依法应当 给予行政处罚的，制作 参保 1、【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改） 盖有行政机关印章的行 人员 政 4900-B-00200 证明材料或者 第八十八条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇 政处罚决定书，载明违 常 处 其他手段骗取 的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额 法事实、证据、处罚种 用 医疗保险待遇 二倍以上五倍以下的罚款。 类和依据、权利救济途 药机 径等内容。 构 对单位和个人 行 13 罚 以欺诈、伪造 -140430 行为的处罚 6.送达责任：行政处罚 决定书在决定后七日内 依照民事诉讼法的有关 规定送达当事人。 7.执行责任：督促当事 人履行生效的行政处罚 决定，对逾期不履行的， 依照《行政强制法》的 规定执行。 8.法律法规规章文件规 定应履行的其他责任。 无 市 和定 级 点医 1.立案责任：对依据监 八十七条 社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保 督检查职权或者通过举 险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金 报、投诉、其他部门移 支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取 送、上级部门交办等途 金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服 径发现的违法行为线索， 务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的， 决定是否立案。 依法吊销其执业资格。 2.调查责任：在调查或 2、《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》第二十五条 检查时，执法人员不得 医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材 少于2人，并向当事人或 对社会保险经 料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责 有关人员出示证件，询 办机构以及医 令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 问或检查应制作笔录； 疗机构、药品 对与社会保险经办机构签订服务协议的医疗机构、药品经营单位， 执法人员与当事人有直 经营单位等社 由社会保险经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除与 接利害关系的，应当回 会保险服务机 其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直 避。 政 4900-B-00300 构以欺诈、伪 接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管 3.审查责任：对案件的 常 处 造证明材料或 部门依法吊销其执业资格。 3、《医疗保障基金使用监督 违法事实、收集的证据、 用 者其他手段骗 管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、 办案的程序、法律适用、 取医疗保险、 涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料 处罚种类和幅度、当事 生育保险基金 或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗 人的陈述申辩理由等进 支出的行为的 保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直 行审查，提出处理意见； 处罚 接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；第四十条： 对情节复杂或者重大违 定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障 法行为给予较重的行政 行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点 处罚，行政机关的负责 医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使 人应当集体讨论决定。 用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资 4.告知责任：在作出处 格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人 罚决定之前，应当告知 冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开 当事人作出处罚决定的 费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学 事由、理由及依据，并 证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目； 告知当事人依法享有的 （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医 权利；当事人依法要求 行 14 1、【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改）第 罚 -140430 无 市 用人 级 单位 疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成 听证的，应组织听证。 医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。 5.决定责任：依法应当 给予行政处罚的，制作 盖有行政机关印章的行 政处罚决定书，载明违 法事实、证据、处罚种 类和依据、权利救济途 径等内容。 6.送达责任：行政处罚 决定书在决定后七日内 依照民事诉讼法的有关 规定送达当事人。 7.执行责任：督促当事 人履行生效的行政处罚 决定，对逾期不履行的， 依照《行政强制法》的 规定执行。 8.监督责任：严格执行 长治市医疗保障局行政 执法三项制度。 9.法律法规规章文件规 定应履行的其他责任。 1、【法律】《中华人民共和国社会保险法》（2018年12月修改）第 八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门 责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额 行 15 政 4900-B-00400 处 罚 -140430 对缴费单位未 一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责 按照规定办理 任人员处五百元以上三千元以下的罚款。 医疗保险和生 2、【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号） 育保险登记、 第二十三条：缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或 变更登记或者 者注销登记，或者未按照规定申报应缴纳的社会保险费数额的，由 注销登记，或 劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管 者未按照规定 人员和其他直接责任人员可以处１０００元以上５０００元以下的 申报应缴纳的 罚款；情节特别严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人 城镇职工医疗 员可以处５０００元以上１００００元以下的罚款。 保险费数额的 3、【部门规章】《社会保险费征缴监督检查办法》（劳动和社会保 处罚 障部令第3号）第十四条：对缴费单位有下列行为之一的，应当给予 警告，并可以处以５０００元以下的罚款：（一）伪造、变造社会 保险登记证的；（二）未按规定从缴费个人工资中代扣代缴社会保 险费的；（三）未按规定向职工公布本单位社会保险费缴纳情况的。 常 用 无 市 用人 级 单位 对缴费单位违 反有关财务、 会计、统计的 法律、行政法 规和国家有关 规定，伪造、 行 16 政 4900-B-00500 处 -140430 罚 变造、故意毁 灭有关账册、 材料，或者不 设账册，致使 城镇职工医疗 保险费缴费基 1.【行政法规】《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号） 第二十四条：缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法 规和国家有关规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者 不设账册，致使社会保险费缴费基数无法确定的，除依照有关法律、 常 行政法规的规定给予行政处罚、纪律处分、刑事处罚外，依照本条 用 无 市 用人 级 单位 例第十条的规定征缴；迟延缴纳的，由劳动保障行政部门或者税务 机关依照第十三条的规定决定加收滞纳金，并对直接负责的主管人 员和其他直接责任人员处５０００元以上２００００元以下的罚款。 数无法确定和 迟延缴纳的处 罚 对医疗保险经 办机构以及医 疗机构、药品 经营单位等医 行 17 政 4900-B-00600 处 罚 -140430 疗保险服务机 构以欺诈、伪 造证明材料或 者其他手段骗 取医疗保险、 生育保险基金 支出的处罚 《社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药 品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的 社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条 基本医疗保险经办 机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其 他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保 障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。 1.立案责任：对依据监 医疗 督检查职权或者通过举 保险 报、投诉、其他部门移 经办 送、上级部门交办等途 机构 《社会保 径发现的违法行为线索， 以及 险法》第 决定是否立案。 医疗 八十七条 2.调查责任：在调查或 机 《基本医 常 市 无 构、 检查时，执法人员不得 疗卫生与 用 级 少于2人，并向当事人或 药品 健康促进 经营 有关人员出示证件，询 法》第一 单位 问或检查应制作笔录； 百零四条 执法人员与当事人有直 等医 接利害关系的，应当回 疗保 避。 险服 3.审查责任：对案件的 务机 违法事实、收集的证据、 构 办案的程序、法律适用、 处罚种类和幅度、当事 人的陈述申辩理由等进 行审查，提出处理意见； 对情节复杂或者重大违 法行为给予较重的行政 处罚，行政机关的负责 人应当集体讨论决定。 4.告知责任：在作出处 罚决定之前，应当告知 当事人作出处罚决定的 事由、理由及依据，并 告知当事人依法享有的 权利；当事人依法要求 对以欺诈、伪 行 18 造证明材料或 政 4900-B-00700 者其他手段骗 处 罚 -140430 取医疗保险、 生育保险待遇 的处罚 《社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段 骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保 险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。 《基本医疗卫生与健康促进法》 第一百零四条：违反本法规定，以 欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级 以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法 规规定给予行政处罚。 听证的，应组织听证。 5.决定责任：依法应当 给予行政处罚的，制作 盖有行政机关印章的行 政处罚决定书，载明违 法事实、证据、处罚种 类和依据、权利救济途 径等内容。 6.送达责任：行政处罚 决定书在决定后七日内 《社会保 险法》第 自然 八十八条 《基本医 疗卫生与 健康促进 法》 第 一百零四 条 人、 常 用 无 市 法 级 人、 其他 组织 依照民事诉讼法的有关 规定送达当事人。 7.执行责任：督促当事 对采取虚报、 行 19 政 4900-B-00800 处 -140430 罚 隐瞒、伪造等 手段，骗取医 疗救助资金的 处罚 人履行生效的行政处罚 自然 《社会救助暂行办法》第三十条 申请医疗救助的，应当向乡镇人民 决定，对逾期不履行的，《社会救 人、 政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府医疗保 依照《行政强制法》的 助暂行办 常 障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助， 规定执行。 由县级人民政府医疗保障部门直接办理。 8.监督责任：严格执行 法》第三 用 无 市 法 级 人、 十条 其他 长治市医疗保障局行政 组织 执法三项制度。 9.法律法规规章文件规 定应履行的其他责任。 对公立医疗机 行 20 政 4900-J-00400 常 材集中采购行 《中华人民共和国价格法》第三十三条：县级以上各级人民政府价 1.检查责任：定期根据 为合规性的监 格主管部门，依法对价格活动进行监督检查，并依照本法的规定对 法律法规对相关工作开 督检查 价格违法行为实施行政处罚。 展检查。 行 第三十四条 政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列 2.处置责任：根据有关 民共和国 政 职权：（一）询问当事人或者有关人员，并要求其提供证明材料和 规定作出相应处置措施。 价格法》 与价格违法行为有关的其他资料；（二）查询、复制与价格违法行 3.事后管理责任：对检 第三十三 为有关的账簿、单据、凭证、文件及其他资料，核对与价格违法行 查情况进行汇总、分类、条、第三 为有关的银行资料；…… 归档备查，并跟踪监测。 十五条 检 -140430 查 检 查 21 构高值医用耗 和 行 政 处 罚 对纳入医疗保 4900-J-00500 障范围的价格 -140430 违法违规行为 的查处 第三十五条 经营者接受政府价格主管部门的监督检查时，应当如实 4.其他法律法规规章文 提供价格监督检查所必需的帐薄、单据、凭证、文件以及其他资料。 件规定应履行的责任。 用 无 市 级 公立 医疗 机构 《中华人 定点 常 用 无 市 级 医药 机构 及其 人员 行 22 对公立医疗机 政 4900-J-00600 构药品集中采 常 检 用 -140430 查 购行为合规性 无 市 级 的监督检查 公立 医疗 机构 自然 23 行 《社会救助暂行办法》第三十条 申请医疗救助的，应当向乡镇人民 《社会救 政 4900-J-00700 对医疗救助的 政府、街道办事处提出，经审核、公示后，由县级人民政府医疗保 助暂行办 常 检 障部门审批。最低生活保障家庭成员和特困供养人员的医疗救助， 法》第三 用 -140430 监督检查 查 由县级人民政府医疗保障部门直接办理。 行 24 政 4900-J-00800 检 -140430 查 对用人单位和 《社会保险法》第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门 个人遵守社会 应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检 保险法律、法 查。 规情况进行监 社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当 督检查 如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。 25 疗保险基金支 《基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医 政 4900-J-00900 付范围的医疗 疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医 检 服务行为和医 疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确 疗费用加强监 保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。 查 -140430 督管理 无 市 法 级 人、 十条 1.检查责任：定期根据 其他 法律法规对相关工作开 组织 展检查。 自然 人、 《社会保 常 市 法 规定作出相应处置措施。 险法》第 无 用 级 人、 3.事后管理责任：对检 七十七条 其他 查情况进行汇总、分类、 2.处置责任：根据有关 组织 归档备查，并跟踪监测。 4.其他法律法规规章文 对纳入基本医 行 人、 件规定应履行的责任。 《基本医 疗卫生与 健康促进 法》第八 十七条 定点 常 用 无 市 级 医疗 机构 及其 人员 建立医疗卫生 机构、人员等 行 26 政 4900-B-00900 处 -140430 罚 信用记录制度， 纳入全国信用 信息共享平台， 按照国家规定 《基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫 生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员 等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施 联合惩戒。 医疗 《基本医 疗卫生与 健康促进 法》第九 卫生 常 用 无 市 机 级 构、 人员 十三条 等 实施联合惩戒 药品 上市 对药品上市许 许可 可持有人、药 持有 品生产企业、 行 27 政 4900-J-01000 检 查 人、 药品经营企业 -140430 和医疗机构向 《药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、 《药品管 药品价格主管 药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品 理法》第 部门提供其药 的实际购销价格和购销数量等资料。 八十六条 品的实际购销 价格和购销数 量等资料的监 督检查 药品 常 用 无 市 生产 级 企 业、 经营 企业 和医 疗机 构