襄垣县医保局行政职权运行流程图.docx

行政职权运行流程图 行政给付类 职权编码：3400-G-00100-140423 职权名称：基本医疗保险待遇的支付 条件：一、统筹区内参保人员在医院直接结算,医院按 月提供结算汇总表。 二、 慢性病门诊费用在医院直接结 算。三、手工零星报销人员需要提供的资料：共同材料：1. 出院收费票据；2.病历复印件；3.费用明细汇总单；4.社会 申 请 保障卡复印件（或有效身份证件和银行卡复印件）。选择材 料：1、转外住院审批表（或异地安置表）；2、本统筹区定 点自费出院的提供医疗机构出具的情况说明；3.意外伤害的 患者需提供《外伤事故调查审批表》；四.门诊报销需要提供 的资料：共同材料：1.门诊收费票据及明细；2.社会保障卡 复印件（或有效身份证件和银行卡复印件）选择材料：1.门 诊(急诊抢救、留观)病历；2.出院证或出院结算票据（抢救 留观未记入住院费用的提供）3.处方底方。 受理 不符合条件 审核 符合条件 办 结 说明理 由 给 付 不予给付 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 行政职权运行流程图 行政给付类 职权编码：3400-G-00200-140423 职权名称：生育保险津贴、生育医疗费和产前检查费支付 需要提供的资料： 1、社保卡复印件（或 有效身份证件和银 行卡） ； 2、医院结算单据； 3、医院电子发票； 4、费用清单； 5、病历资料； 6、诊断证明、产检 票据（限于产前检查 支付） 。 否 否 是 是 否 申请 受理 审 核 不符合条件 说明理 由 符合条件 给付 办 结 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 不予给付 行政强制类 职权编码：3400-C-00100-140423 职权名称：对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存 当场实施行政 强制措施 紧急情况 法定情形 1.2.3. 法定情形 一般情况 拟定事件说明 （24 小时内） 请示 请示未批准，违法情形 显著轻微或无明显社会危害 作出强 制措施 决定 进入行政复议 或诉讼程序 交付决定书、通知书 事后报负责人 不予强制 实施行政强制措施 批准（24 小时 内） 批准 情况复杂的 逾期未作出处理决定的 延长 强制措施 书面告知 当事人 作出处 理决定 解除行政 强制措施 没收、销毁 退还财物或 给予补偿 移送 司法机关 书面告知当事人 结 案 承办机构：规划财务和法规股、 基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政强制类 职权编码：3400-C-00200-140423 职权名称：对企业划拨欠缴的医疗保险费、生育保险费 当场实施行政 强制措施 紧急情况 法定情形 1.2.3. 法定情形 一般情况 拟定事件说明 （24 小时内） 请示 请示未批准，违法情形 显著轻微或无明显社会危害 作出强 制措施 决定 进入行政复议 或诉讼程序 交付决定书、通知书 事后报负责人 不予强制 实施行政强制措施 批准（24 小时 内） 批准 情况复杂的 逾期未作出处理决定的 延长 强制措施 书面告知 当事人 作出处 理决定 解除行政 强制措施 没收、销毁 退还财物或 给予补偿 移送 司法机关 书面告知当事人 结 案 承办机构：基金监管股 服 务 电 话 ： 0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政强制类 职权编码：3400-C-00300-140423 职权名称：对企业未足额缴纳职工医疗保险费、生育保险费加收滞纳金 当场实施行政 强制措施 紧急情况 法定情形 1.2.3. 法定情形 一般情况 拟定事件说明 （24 小时内） 请示 作出强 制措施 决定 请示未批准，违法情形 显著轻微或无明显社会危害 不予强制 进入行政复议 或诉讼程序 交付决定书、通知书 实施行政强制措施 事后报负责人 批准（24 小时 内） 批准 情况复杂的 逾期未作出处理决定的 延长 强制措施 书面告知 当事人 作出处 理决定 解除行政 强制措施 没收、销毁 退还财物或 给予补偿 移送 司法机关 书面告知当事人 结 案 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政确认类 职权编码：3400-F-00100-140423 职权名称：医疗救助 申 请 一、申请对象：1、城乡低保对象、 特困人员、孤儿、返贫致贫人口、 易返贫致贫人口、优抚对象、低 收入困难家庭；2、受理时限当年 发生的医疗费用应在次年 6 月底 前申请医疗救助。 二、提供材料：1、申请书、村委证明； 镇政府受理 2 、户主及患者身份证、户口本 复印件； 3、门诊提供诊断证明书， 住院提供出院证；4 、医疗住院、 门诊收费票据；5 、医院住院、 镇调查公示审核 门诊结算收据；6、属于重点对象 的复印相关凭证（低保、五保、 孤儿、优抚对象复印相关证 件）；7、低收入和困难对象家庭收 医保中心审核 入证明及其成年 子 女 由 所 在 单 位 （村委会）出具家庭收 入状况证明；8、市外就医的提 供转诊表；9、患者本人的邮政 给 付 银行卡或存折。 办 结 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 行政职权运行流程图 行政确认类 职权编码：3400-F-00200-140423 职权名称：参保单位参加社会保险登记 医保政务服务中心 窗口领取表格 申请材料：1、《基本医疗保险 单位参保信息登记表》；2、单 位批准成立文件复印件；3、 《职工基本资料保险参保登记 表》 现场提交 材料 受理审核 审核通过 材料不齐全 当场退回材 料，并一次 性告知需补 齐的材料 反馈参保登记结果 办 结 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 行政职权运行流程图 行政奖励类 职权编码：3400-H-00100-140423 职权名称：对医疗保险基金违法违规行为提供主要事实和证 据的举报人的奖励 案件承办部门 提出奖励意见 财务科审查 不符合奖励条件 撤消奖励 局领导审批 向同级财政部门 申报奖励资金 通知 领取 备案、归档 承办机构：基金监管股（受理） 规划财务法规股（评审） 基金监管股（公示） 分管领导（决定） 基金监管股（奖励） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00100-140423 职权名称：隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金或违法进 行违规投资运营等行为的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 告知 听取陈述 申 辩 听证权利告知 告知时间、地点 是否属实 不予处置 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨论 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给 予 处 罚 是否属实 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 复议决定或行 政判（裁）决 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00200-140423 职权名称：对单位和个人以欺诈、伪造证明材料或者其他手 段骗取医疗保险待遇行为的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈述 申 辩 告知 听证权利告知 告知时间、地点 是否属实 不予处 罚 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 是否属实 给予处 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强制 执行程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00300-140423 职权名称：对社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的行为的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈 述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 是否属实 给予处 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 执 行 结 案 逾期不履行 处罚决定的 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00400-140423 职权名称：对缴费单位未按照规定办理社会保险登记、变更登记或者注销 登记，或者未按照规定申报应缴纳的城镇职工医疗保险费数额的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈 述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予处 是否属实 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 复议决定或行 政判（裁）决 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00500-140423 职权名称：对缴费单位违反有关财务、会计、统计的法律、行政法规和国家有关规定，伪造、变造、 故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使城镇职工医疗保险费缴费基数无法确定和迟延缴纳的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈 述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予 是否属实 处罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00500-140423 职权名称：对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务 机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 告知 听取陈述 申 辩 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予处 是否属实 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00500-140423 职权名称：对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待 遇的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈 述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予处 是否属实 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00500-140423 职权名称：对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的处罚 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈 述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处 罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予处 是否属实 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政处罚类 职权编码：3400-B-00500-140423 职权名称：建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享 平台，按照国家规定实施联合惩戒 立案 制作笔录、 抽样取证等 收集书证、物 证等 调查取证 （2人以上） 鉴定、勘验等 登记保全 （7 日内决 定） 其他取证 方式 审查 不属实 是否 是否属实 属实 属实 听取陈述 申 辩 告知 告知时间、地点 是否属实 不予处罚 听证权利告知 组织听证（情节复杂 或重大处罚） 属实 集体讨 论 决定 听证主持人主 持听证 当事人质证辩论 制作听证笔录 给予处 是否属实 罚 提出复议或诉 讼请求的 进入行政复议 或诉讼流程 复议决定或行 政判（裁）决 属实 送 达 逾期不履行 处罚决定的 执 行 结 案 进入强 制执行 程序 承办机构：基金监管股（立案） 基金监管股（调查取证） 基金监管股（审查） 基金监管科处罚前告知） 医疗保障局负责人（决定） 基金监管股送达） 医疗保障局（申请执行） 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政监督检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：基本医疗保险、生育保险工作的监督检查 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政监督检查类 职权编码：3400-J-00200-140423 职权名称：对定点医疗机构、定点药店的监督检查 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政监督检查类 职权编码：3400-J-00300-140423 职权名称：社会保险法律法规执行情况和社会保险基金、企 业年金的监督检查 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对公立医疗机构高值医用耗材集中采购行为合规 性的监督检查 运行流程 组织 实施 中选生产企业、配送企业及医疗机 构在采购平台签订中选产品“三方 购销协议” 。 监督 对网上采购耗材情况进行监测、 汇总、分析。 通报 将医疗机构采购和使用情况纳入公 立医疗机构绩效考核、医疗机构负 责人目标责任考核。 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 行政职权运行流程图 行政检查和行政处罚类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对纳入医疗保障范围的价格违法违规行为的查处 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对公立医疗机构药品集中采购行为合规性的监督 检查 运行流程 组织 实施 中选生产企业、配送企业及医疗机 构在采购平台签订中选产品“三方 购销协议” 。 监督 对网上采购药品情况进行监测、 汇总、分析。 通报 将医疗机构采购和使用情况纳入公 立医疗机构绩效考核、医疗机构负 责人目标责任考核。 承办机构：医药服务管理股 服务电话：0355-7794580 监督电话：0355-7794580 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对医疗救助的监督检查 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况 进行监督检查 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行 为和医疗费用加强监督管理 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：基金监管股 服务电话：0355-7222186 监督电话：0355-7222186 行政职权运行流程图 行政检查类 职权编码：3400-J-00100-140423 职权名称：医疗保险稽核 运行流程 检查 处置 发现非法行为，及时处置 移送 涉嫌犯罪的，及时移送司法机关 事后监管 归档备查，跟踪整改情况 承办机构：医疗保险管理服务中心 服务电话：0355-7222180 监督电话：0355-7222180