4._______县（市、区）被征地农民基本养老保险补贴申请表（样表）.doc

附件 4 县（市、区）被征地农民基本养老保险补贴申请表（样表） 姓名 性别 出生年月 婚姻状况 身份证号码 民族 联系电话 户口所在乡 （镇）村组 户主姓名 承包土地面积 （亩） 人均承包土地 面积（亩） 被征地面积（亩） 失地比例 （%） 剩余承包地人 均土地面积 （亩） 参保类型 申请人申明：以上填写内容准确无误。 年 月 日 年 月 年 审核人（签章）： 年 月 日 年 月 日 县级公安部门审核意见： 日 县级自然资源部门审核意见： 审核人（签章）： ] ] 乡镇政府（街道办事处）审核意见： 县级农业农村部门（农经）审核意见： 审核人（签章）： 城乡居保[ 城镇职保[ 本人签名（手印）： 村（居）委会申报意见： 审核人（签章）： 与户主关系 审核人（签章）： 县级人力资源社会保障部门审核意见： 月 日 审核人（签章）： 年 月 日 备注 注：本表一式三份，村（居）委员会、乡镇人民政府（街道办事处）、县人力资源和社会保障局各一份 - 1 -