山西省省级众创空间认定申请书.doc

附件 3 山西省省级众创空间认定申请书 众创空间名称： 众创空间类型： 综合□ 专业化□ 运 营 主 体： 联 系 人： 联 系 电 话： 主 管 部 门： 填 报 时 间： 年 月 日 山西省科学技术厅 2018 年制 众创空间名称 创办时间 运营主体 众创空间类型 综合□ 专业化□ 专业化平台 （专业化众创空间 填写） 专业化方向 基本 信息 (专业化众创空间填写) 众创空间负责人 联系电话 联系人 联系电话 其中大专以上学历 服务人员数量（人） 人数（人） 通讯地址 公共信息交互平台 上年度总收入 服务 投资 物业 （万元） 运营 情况 上年度运营成 收入 收入 收入 人员 场地 管理 本（万元） 费用 费用 费用 服务场地面积(㎡） 场地来源 办公 提供工位数（个） 条件 开放区域工 位数 自有/租赁 公共区域 面积（㎡） 入驻团队 企业使用 面积 可提供的其他条件 创业导师数（人） 聚集创客数量（人） 已开展服务 入驻团队 次数 及企业数 科技类团队 已毕业企 创业 服务 入驻团队及企业拥 企业数 业数 累计吸纳就 举办活动 有知识产权数 业人数 场次 种子基金已 种子基金 投资额度 收益 种子基金规模（万元） 可提供的其他服务 （简介可另附页，主要描述众创空间基本情况、特色、现状、发展设想、已取得成绩等） 简介 申请 单位 意见 本单位承诺所提交的申报材料及所附附件均真实、准确、有效。 负责人： （盖章） 年 月 日 （由众创空间所在市科技局，综改示范区，长治高新区科技管理部门或省直行业主管部 门填写推荐意见） 主管 部门 意见 （盖章） 年 月 日 众创空间建设运营报告 （编写提纲） 一、必要性和意义 （通过介绍当地的科技资源优势、科技成果转化现状、 高新技术和战略性新兴产业情况、优势产业和特色产业、科 技型中小企业发展、创业创新环境、政府对创业孵化的支持 政策等背景材料，论述建设众创空间的意义） 二、基本情况 （介绍众创空间自身基本情况，股本构成、企业发展主 要历程、主要特色等） 三、孵化能力建设 （一）人员情况（介绍众创空间的管理人员数量、学历 结构、专业背景和主要管理人员的工作经历、业绩等） （二）自身孵化制度建设情况 （三）运行体制和机制 （四）财务状况（介绍上两个年度的资产状况和经营情 况） （五）硬件设施（介绍众创空间可自主支配孵化场地的 来源、产权情况、相关投入，介绍与场地配套的硬件设备设 施条件等） （六）服务功能 详细介绍众创空间孵化功能，投融资情况、创业导师建 设等。并提供 2—3 个孵化企业案例，重点介绍众创空间通 过什么服务帮助企业解决了什么问题，从而促进了企业的成 长 四、孵化绩效 （一）入驻企业及团队（介绍众创空间当前主要入驻企 业情况，众创空间提供的服务及企业发展情况。） （二）毕业企业（介绍毕业企业的去向及发展现状，提 供的跟踪服务等） （三）区域创新创业文化营造作用。开展的主要活动等。 五、存在的问题及建议 六、下一步发展规划 七、相关附件及证明材料 （1）运营单位营业执照； （2）主要运营管理人员有关资质证明材料； （3）众创空间的自有产权场地证明或可自主支配场地 证明（如租赁合同） ； （4）众创空间各主要场所照片； （5）拥有种子基金或创业孵化资金的相关证明材料（如 设立种子资金的文件、种子资金的使用管理办法、存款证明、 收益证明等）； （6）众创空间与第三方机构签署的合作协议； （7）众创空间内部管理制度文件； （8）众创空间财务情况证明材料； （9）入驻企业的营业执照； （10）入驻企业（团队、创客）与众创空间签署的入驻 协议； （11）开展创业活动证明材料； （12）其他必要材料。