山西省农村危房改造申请表.doc

山西省农村危房改造申请表 申 请 人： 所属乡（镇）： 填 表 日 期： 山西省住房和城乡建设厅 填 表 说 明 一、本表应用黑色、蓝色黑水填写，字体工整、字迹清晰。 二、本表首页中“困难户类型”一栏需写明建档立卡贫困户、分 散供养特困人员、低保户、贫困残疾人家庭及边缘易致贫户。 三、本表首页中“申请危房改造方式”一栏需写明新建、改建、 置换、修缮或其它；“申请危房改造标准”一栏需根据所申请的危房 改造方式写明申请危房改造的建筑面积、用地面积、申请补助资金等 情况。 四、本表应填写一式四份，并附以下申报证明材料： 1、省厅统一制发的《山西省农村危房改造申请表》 2、农户危房改造申请书； 3、户口本及家庭成员身份证复印件； 4、低保证明或其它符合危房改造条件证明复印件； 5、现有房屋的土地证复印件；如有房产证，提供复印件； 6、危房改造协议； 7、镇（乡）、村两级研究确定改造对象会议记录复印件； 8、镇（乡）、村两级公示照片； 9、农户于工匠（工队）签订的施工合同； 10、农村建筑工匠培训合格证明材料； 11、此表农户、乡镇政府、县民政局、县住房城乡建设局各 留存一份。 申请 人员 基本 情况 户 主 姓 名 性 别 困难户 类 型 身份证 号 码 家庭住址 姓 名 性 别 健康 状况 照片 长子县 镇（乡） 身份证号码 家庭 其他 成员 基本 情况 建造 健康 状况 与户主 关 系 村 备 注 建筑面积 间数 原住房 状况 申请 危房 改造 理由 申请 危房 改造 方式 自筹 资金 情况 年份 （平方米） 结构 质量 类型 状况 级危房 （选择 C、D 级） 建 筑 面 积： ㎡ 申请危房改 用 地 面 积： ㎡ 造标准 申请补助资金：14000 元 自筹 元 （写明公示结果、建议危房改造方式和标准）。 于 年 月 日至 月 日公示 7 日，经公示无异议，确定该户为 本村危房改造户，改造方式（新建、置换、修缮），面积 村委会 意 见 为 ㎡结构 。 主任签字： 盖 章： 年 月 日 （如符合危房改造条件，写明建议危房改造方式和标准；否则写明不符合理 由）。 乡镇 政府 审查 意见 经乡（镇）政府会议研究，公示无异议、该户符合危房改造条件，同意 列入 ㎡结构为 年危房改造对象，改造方式（新建、置换、修缮），面积 。 分管领导签字： 县级 民政 扶贫 残疾 部门 复合 意见 县级 住房 城乡 建设 部门 核准 意见 盖 章： 年 月 日 年 月 日 盖 章： （如核准同意，写明危房改造方式和标准；否则写明不符合理由。） 盖 章： 年 月 日 农村危房改造农户纸质档案表 地 址 情 况 省（自治区、直辖市） 地区（市、州、盟） 山西省 长治市 县（市、区、旗） 乡（镇） 村民委员会 村民小组 是否边境一线 长子县 否 农 户 情 况 户主 姓名 身份证号 是否贫困 残 疾人家庭 家庭 人数 民族 农户 贫困类型 上年家庭 年纯收入 旧住房 建造年代 旧住房 建筑面积 旧住房 结构类型 农户联 系电话 □土木 □土坯 □砖木 改 造 情 况 改造原因 改造方式 级危房 建设方式 改造后房屋 结构类型 进 度 情 况 改造后 房屋面积 自建 改造后 房屋产权 列入计划 的年度 中央补助 总投资 各级政府 补助资金 14000 元 注：改造前、中、后照片附反面。 开工日期 竣工日期 是否 已验收 归农户 资 金 情 况 享受补助 资金类型 批准日期 建筑节能示范情况 农户危房 改造贷款 农户其它 自筹资金 是否建筑节能示范户 否 建筑节能示范内容 建筑节能增加的投资 农村危房改造 农户个人申请书 申请人 ： 年 月 日 农村危房改造 农户户口本及其家庭成员身份证复印件 农村危房改造 困难证明复印件 兹证明 男（女），出生 配偶 年 月 日， 为我村农业户口，该户因下列原因，生活困 难，申请农村困难群众危房改造补助： 一、家庭收入：现家庭承包土地 元。除此以外还有林地收入 工收入 亩，年收入 元，养殖收入 元，其他收入 元，务 元，以上该家庭收入合计 元。 二、申请人 病（或遭受） 配偶 （□是 □否）因 灾害。 特此证明 村委盖章 ： 年 月 日 备注： 1、本证明由申请人户口所在地乡镇、村委经调查核实后出 具。 2、低保户、五保户、残疾户不填此表，附复印件即可。 农村危房改造 住房证明复印件 兹证明我村村民 及配偶 的自 有住房，住房为自有私房，建房年代 面积 ，建筑 ㎡，房屋结构为（□土坯结构□土木结构□砖 木结构□砖混结构）。 特此证明 村委盖章： 年 月 日 备注： 1、本证明由申请人户口所在在村委经调查核实后出具 2、有土地证不填此表，附土地证复印件即可。 农村危房改造协议书 甲方: 乙方: 乡（镇）人民政府 村 丙方：姓名 身份证号 根据省市有关文件精神，为全力推进农村危房改造,切 实解决和改善我县农村困难群众住房安全问题,按照《长子 县 2021 年农村危房改造工作方案》的补助标准，经甲方审 查、乙方申报、丙方申请符合农村危房改造政策，为使危房 改造工作顺利进行，特制订如下协议: 一、甲方的权利义务责任 1、甲方接到乙方的申报材料后，要进行严格审核，符 合条件的报农村危房改造领导组办公室，并将丙方 列入 2021 年度农村危房改造补助对象。 2、在丙方施工过程中，协同乙方不定期对工程进度和 质量进行督促、检查，对丙方建房施工给予技术指导。 3、在丙方工程竣工后，由甲方对翻建新建、修缮加固 住房进行全面检查验收，并向相关部门提交验收报告。 4、甲方根据工作方案中规定的补助标准给与丙方补助 资金，缺口资金由丙方自行解决。 5、协议签订后丙方需在 2021 年 10 月 30 日前竣工，逾 期未竣工，取消丙方当年享受农村危房改造补助资金资格。 二、乙方的权利义务责任 1、乙方接到申请后，召开村民会议或经村民代表大会 评议，初定危房改造对象，并予以公示，公示期不少于七天。 2、在丙方施工过程中，主动配合甲方对工程进度和质 量进行督促、检查，对丙方建房施工给予技术指导。 3、在丙方工程竣工时，及时通知并配合甲方对丙方的 工程进行验收。 三、丙方的权利义务责任 1、由丙方自愿向乙方提出书面个人申请，并提供有效 的身份证，户籍、五保、低保、施工队伍合同、资质等证明 材料。 2、丙方在改造过程中，必须遵守相关建房安全规范， 并接受甲乙双方及相关部门的管理和监督。 3 丙方在改造过程中因资金不足而停工，个人原因导致 工程延误或申报资料与实际不符，甲方有权不予拨付或停拨 改造补助资金。 四、补助标准 实施农村危房改造工作时，丙方可采取新建、置换、修 缮等方法解决，要充分尊重困难群众本人的意愿，采用置换 方式的需提供买售双方的相关交易凭证；采用修缮方式得的， 修缮后经第三方评估机构后进行补助。每户平均补助 14000 元。 五、此协议一式肆份，乡政府、村委、本人申报资料各 一份签字盖章后生效。 乡（镇）人民政府（盖章）: 村 民 委 员 会（盖章）村: 本 人 签 字 （盖章）: 年 农村危房改造 镇（乡）、村两级会议记录复印件 时间： 地点： 主持人： 参会人： 内容： 参会人员签字： 村民委员会（盖章） 月 日 年 农村危房改造 镇（乡）、村两级公示照片 月 日 农村危房改造质量检查表 户主姓名 乡镇 村名 改造后 建设 结构 自建 房屋面积 检查部位 方式 基 础 主 体 屋 面 □合格 □合格 □合格 □不合格 □不合格 □不合格 □合格 □合格 □合格 □整改 □整改 □整改 □拆除重建 □拆除重建 □拆除重建 □合格 □合格 □合格 □不合格 □不合格 □不合格 检查情况 处理意见 户主签名 施工员签名 质监员签名 村委主任 签名 村镇助理员 签名 结 论 注:1、本表一式三份，乡镇人民政府，村委、申报资料各一 份。 2、本表用于新建房屋质量检查。 农村危房改造最低建设要求验收表 山 西 省 长 子 县 镇（乡） 村 户主姓名 身份证号 联系电话 开工日期 竣工日期 验收日期 验收人姓名 建筑层数 建筑面积 联系电话 检查结果 序 号 检查项目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 建筑选址 功能分区 建筑面积 室内净高 地基 基础 抗震措施 墙体 门窗 梁、柱 楼板 楼梯 阳台、露台 屋面 室内地面 日照 采光 通风 有无及 完备性 / （其它需说明的事项） 安全性 / / / / 观感质量 / / / / / / / / / / / / / / / / / / / 填表说明 1、根据《农村危房改造 最低建设要求（试行）》 逐项验收填写。 2、拟验收危房符合《最 低建设要求》第六条规定 时必须验收第 5 项，否则 不必验收；拟验收危房如 已设置第 10、13 项时必 须验收，否则不必验收； 两层及以上危房必须验 收第 11、12 项；一层危 改房如已设置第 12 项时 必须验收，否则不必验收。 3、验收合格项在相应的 方格中填“√”，不合格 的填“ⅹ”，不必验收的 填“Ο”。 4、所有须验收项全部合 格的视为验收合格，否则 不合格，并在验收结论的 相应方格中填“√”。 5、填写字迹须清晰工整， 不得有涂改等痕迹。 验收结论：合格□ 验收人员签字 不合格□ 验收单位（章） 年 月