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仲 裁 申 请 书 申请人： 被申请人： 案由: 请求事项 事实理由 此致 福州仲裁委员会 申请人: 年 （签名或盖章） 月 日 提示：申请人和被申请人为个人的应当载明姓名、性别、民族、出生年月、住所及 通讯方式；法人或者非法人组织的，应当载明名称、住所及通讯方式和法定代表人或者 负责人姓名、职务。 1 证 据 清 单 证据提交方： 序号 证据名称 页码 证明对象 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 提交人： 年 2 月 日 授 权 委 托 书 福州仲裁委员会： 贵会受理申请人 与被申请人 之 间纠纷仲裁案，我方现依法委托下列人员作为我方的仲裁活动代理人。 姓 名 ： 别： ； 性 ； 职 ； 工 作 单 位 ： 务： ； 联 系 电 话 ： 址： ； 联 系 地 ； 代理权限为： □ 一般代理。 □ 特别代理：代为承认、放弃或变更、增加仲裁请求（反 请求）、进行调解、和解等。 □ 补充代理权限： 委托人： (签名或盖章) 年 月 日 提 示 ： 1.特 别 代 理 的 ， 必 须 有 委 托 人 的 特 别 委 托 ， 未 写 明 委 托 权 限 ， 均 视 为 一 般 代 理 。 3 2.代 理 事 项 和 权 限 发 生 变 更 或 解 除 ， 应 及 时 书 面 函 告 本 会 。 法定代表人身份证明书 同志，在我单位任 职务，特此证明。 单位全称： 年 附：法人单位地址： 联系电话： 4 (盖章) 月 日