申领残疾人两项补贴诚信承诺授权书.pdf

申领残疾人两项补贴诚信承诺授权书 本人姓名 ，身份证号码 为 ，户籍地 ，现申请新疆维吾 尔自治区□困难残疾人生活补贴/□重度残疾人护理补贴，本人郑重承诺 如下： 本人符合《关于建立困难残疾人生活补贴和重度残疾人护理补贴制度 的实施意见（新政发〔2016〕44 号）中规定的补贴对象认定条件，如有 不实之处，愿负相应的法律责任，并主动退还领取的困难残疾人生活补贴、 重度残疾人护理补贴。 本人及家属或监护人承诺如实履行户籍迁出、（死亡）注销等信息变 更告知义务；如实履行实际居住地变更告知义务；主动配合乡镇（街道办 事处）、村（居）委会做好生活状况调查、核实工作。因特殊原因不能及 时配合核查工作的，须提前 7 天告知村（居）委会或乡镇（街道办事处） 相关工作人员。无特殊原因且未履行告知义务的，本人及家属或监护人愿 承担因此引发的相应后果。 本人授权、委托残疾人两项补贴审核、审批机关及其指定的信息核 对机构对本人的收入情况等相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和 户籍、收入等情况进行核查和信息比对。授权有效期从本人提出申请之日 起至终止享受申请的残疾人两项补贴之日止。 第 1 页 共 2 页 申请人或受托人签字（捺指纹）： 年 月 日 注：无书写能力者或申请人不在申请地，可由其他成年家庭成员代签 或由其本人捺指纹。 第 2 页 共 2 页