青海省困境儿童基本生活补助申请审批表.doc

青海省困境儿童基本生活补助申请审批表 名 困境儿童 类别 性别 出生年月 身份号码 户口 姓 照片 户籍地址 现住地址 姓 名 出生年月 身份号码 月平均收入 监护人 基本情况 经办人意见及签字： 经办人意见及签字： 村、居、牧委会盖章： 年 月 乡（镇）人民政府、街道办事处盖章： 日 年 民政局经办人意见: 月 日 民政局负责人签字: 签 年 字： 月 民政局盖章： 日 儿童福利 证 号 发证日期 补助金 发放日期 补助标准 年 月 日 收证日期 及原因 元 停发日期 困境儿童类别一栏请填写对应的类别序号：1、重残儿童（重残是指持有第二代《中华人民共 和国残疾人证》，残疾等级为一级、二级的残疾人，下同）；2、重病儿童（重病是指罹患《关于 青海省城乡居民重特大疾病医疗保障办法(试行)的通知》中规定的 21 种重特大疾病，下同）3、流 浪儿童；4、父母双方均重残、重病或服刑的儿童；5、父母一方重残、重病或服刑,另一方重残、 重病或服刑的儿童；6、父母一方死亡或失踪，另一方重残、重病或服刑的儿童；7、父母一方死亡 或失踪，另一方因其他情况无法履行抚养义务和监护责任的儿童。 此表一式两份，乡（镇）人民政府或街道办事处及民政局各留存一份。 1