附件一：2021年湘潭市医保局部门整体支出绩效评价报告.doc

附件 1 湘潭市医疗保障局 2021 年度部门整体支出绩效评价报告 单位名称 湘潭市医疗保障局 年度预算金额 1791.49 万元 主管部门 湘潭市人民政府 单位基本职能 一、部门职能职责 湘潭市医疗保障局组建于 2019 年 1 月，主要承担 医疗生育保险、医疗救助、药品和医疗服务价格管理、 药品和医用耗材招标采购四项基本职能，具体如下： 1.拟订全市医疗保险、生育保险、医疗救助等医 疗保障制度的政策、规划和标准，并组织实施。 2.组织制定并实施全市医疗保障基金监督管理办 部门 概况 法，监督管理相关医疗保障基金，建立健全医疗保障 基金安全防控机制，推进医疗保障基金支付方式改革。 3.完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病 保险制度,巩固完善城乡居民医疗救助制度,建立健全 覆盖全民、城乡统筹的多层次医疗保障体系，不断提 高医疗保障水平,确保医保资金合理使用、安全可控， 推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，更好保障 人民群众就医需求、减轻医药费用负担。 4.与市卫生健康委员会的有关职责分工。市卫生健 康委员会、市医疗保障局等部门在医疗、医保、医药 等方面加强制度政策和信息衔接，建立沟通协商机制， 协同推进改革，提高医疗资源使用效率和医疗保障水 平。 5.完成市委、市政府交办的其他任务。 1 二、长期规划 1.组织实施全省统一制定的药品、医用耗材、医 疗服务项目、医疗服务设施等医保目录和支付标准,落 实动态调整机制,参与省组织的医保目录准入谈判规则 的制定。 2.组织制定全市药品、医用耗材价格和医疗服务项 目、医疗服务设施收费等政策,建立医保支付医药服务 价格合理确定和动态调整机制,推动建立市场主导的社 会医药服务价格形成机制,建立价格信息监测和信息发 布制度。 3.负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信 息化建设。指导和监督全市医疗保险、生育保险、医 疗救助、离休干部医疗统筹等医疗保障经办业务工作。 组织制定和完善异地就医管理和费用结算政策。建立 健全医疗保障关系转移接续制度。 4.制定全市定点医药机构协议和支付管理办法并 组织实施，建立健全医疗保障信用评价体系和信息披 露制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和 医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。 5.组织制定全市医疗保障筹资和待遇政策，完善全 市动态调整和区域调剂平衡机制，统筹全市城乡医疗 保障待遇标准，建立健全与筹资水平相适应的待遇调 整机制，组织拟订并实施长期护理保险制度改革方案。 三、年度计划 1.强力推进医保支付方式改革。继续按国家战略 部署推进 DRG 试点工作，抓实抓细分组管理，强化质 量规范，做好人才培养，加强督促指导，积极推进模 拟测试，确保 DRG 付费改革试点取得预期成效；加强 基金预算管理，确保基本医疗保险制度和基金可持续 运行。完善单病种付费。实施高血压糖尿病“两病” 门诊保障，提升基层医疗机构慢病管理能力。 2 2. 落实国省医药带量采购和医疗服务价格改革。 继续落实国省政策，规范集采药品及耗材的采购和使 用，积极参与地区间的联合采购，按照国省组织药品 集中采购工作中医保资金结余留用的实施意见，会同 财政部门制定具体管理办法；稳步推进医疗服务价格 改革。建立价格科学确定、动态调整机制，规范“互 联网+医疗”等新服务模式发展。 3. 开展异地就医备案自助服务试点。改革异地就 医结算备案管理制度，将异地就医结算登记备案管理 制度调整为参保人员自助开通服务，依托医保电子凭 证为参保群众提供更加方便快捷的跨省（省内）异地 就医结算服务。 4. 高压态势抓监管。运用好医保智能监控系统； 加强部门联动，定期开展专项整治，严厉查处违法违 规行为；创新监管机制。探索建立医疗保障信用管理 体系，实施定点医药机构、参保人员“黑名单”制度。 5. 推进异地就医直接结算。推进跨省异地就医直 接结算医院扩面，实现国家规定的医疗机构接入率达 到 100%。拓展市内异地就医直接结算范围，继续推进 长株潭医疗保障“三同城”。 6. 加强信息化、标准化建设。继续全面打造优质 省 DRG 及信息化标准化培训基地，加快推进国家医保 局标准编码落地工作进度；着力打造医保电子凭证应 用，“互联网+”医保应用医保电子凭证支持率 100%。 7. 加快建设法治医保。及时把握国家局和省局的 行政执法制度的政策动态，稳步推进我市医保行政执 法三项制度的全面落实，提升医保的法治建设水平。 3 绩效 部门整体支出 一、财政指标预算批复情况 完成 管理和使用基 情况 本情况 2021 年年初一般公共预算财政拨款收入批复资金 1503.89 万元（其中：人员经费 729.01 万元，公用经 费 136.88 万元，项目经费 638 万元）。 二、部门年度预算执行情况 1.年度预算指标追加情况 2021 年上年结余 52.23 万元，年度追加 330.64 万元（其中：人员经费 59.16 万元，公用经费 67.08 万 元，项目经费 204.40 万元）。年中追加项目为绩效考核 奖金、增人增资专项资金、2021 年 SWZK 替代工程资金、 市级统筹奖补资金、医保服务能力提升补助资金。 2.年度预算执行情况 2021 年度一般公共预算财政拨款收入预算内实际 拨付资金 1886.76 万元，本年实际支出数 1791.49 万 元（其中：人员经费 788.17 万元，公用经费 203.96 万 元，项目经费 799.36 万元），同比上年度增加 170.47 万元，增长 10.52%，本年结余资金 95.27 万元（其中： 项目经费 95.27 万元）。增加原因是：中央、省局为提 升医疗保障服务能力建设工作对我局予以支持 187.40 万元转移支付资金，2021 年度追加 SWZK 替代工程资金 67.08 万元，实际支付 121.89 万元，上年度并未进行 大批量的资产采购，故同比去年整体支出增加。 3.“三公”经费执行情况 2021 年度预算资金 16.68 万元，实际支出 10.77 万元，较上年增加 1.62 万元，增长 17.70%，其中：公 务用车运行维护费比上年增加 1.87 万元，增加 41.28%， 增加原因是 2020 年 5 月新增公务用车，下达的预算金 额为 4.53 万元，2021 年公务用车运行维护费下达预算 指标金额为 6.4 万元，严格按照预算指标金额使用，无 超额列支情况；公务接待费支出 4.37 万元，比上年减 少 0.26 万元，下降 5.62%，严格按照要求压缩本年度公 务接待。 4 三、部门整体支出绩效目标基本概况 目标 1：确保医保信息系统正常、安全运行。做 好我市信息化相关工作，与相关部门做好光纤线路铺 设、确保参保群众可自主选择医保电子凭证就医、增 强各县市区信息安全业务能力、确保十五项编码顺利 落地、全省医保信息平台同步上线等。 目标 2：推进长期护理保险制度试点；巩固和深化 脱贫攻坚成果。 目标 3：通过智能监控、专项治理、日常稽核及受 理举报投诉等稽核方式对定点医药机构进行检查，全 力维护市本级医保基金安全。开展基金检查业务培训， 学习先进经验做法，顺利迎接国家、省医保局对我市 智能监控国家示范点建设总体评估；加强监管能力建 设，加快推进依法监管。 目标 4：贯彻落实国省药品和医用耗材集中带量 采购政策； 推进带量集采药品和耗材货款在线结算； 加强本市普通医用耗材及检验试剂阳光挂网采购公立 医疗机构采购行为监测与监督。 目标 5：大力实施全民参保行动，基本医保参保率 持续稳定在 95%以上，实现应保尽保、应缴尽缴；深化 医保支付方式改革，积极开展按疾病诊断相关分组 （DRG）医保支付方式改革，确保我市 DRG 试点工作顺 利推进；进一步规范医保公共服务，大力推进服务下 沉；持续推进系统行风建设，进一步扩大医疗机构异 地联网结算接入比例，推进门诊和住院医疗费用省内 和跨省直接结算，做好互联网+医保服务。 绩效目标 完成情况 一、预算执行说明 我局全面贯彻市委、市政府相关决策部署，牢固 树立“过紧日子”思想，按照“保重点、压一般、促 统筹、提绩效”的总体要求，进一步优化支出结构， 5 优先保障“三保”等重点支出，压减非必要、非刚性 支出，深化全面绩效管理，提高绩效目标设置质量， 加大资金绩效评价结果运用，结合我单位实际，全面 做好 2021 年预算执行工作。 二、预算管理说明 1.根据国、省市深化预算管理制度改革要求以及 全市化债工作任务安排，坚决落实“过紧日子”要求， 进一步加强财政收支管理，精简会议费、培训费、办 公费，严控刚性支出资金。 2. 按照“预算一个盘子，支出一个口子”的原则， 将资金打通盘活，用以保障我局正常运转及发展需要， 明确收入资金来源，统筹安排各类支出，严格执行有 预算不超支，无预算不开支的原则。 3. 进一步强化存量资金盘活，加大对专项资金和 上级转移支付资金的管理。 4. 将绩效评价结果以及预算绩效管理综合考核结 果，全面运用到预算安排和调整中，不断提升管理水 平和资金使用效益。 5.积极配合预算管理一体化运行工作，切实提高财 务管理工作的规范性和科学性。 三、效果产出说明 目标 1:全力推进医保信息平台上线工作，成立由 分管副市长挂帅的全省医疗保障信息平台湘潭上线工 作领导小组，定期听取推进情况，研究调度工作；全 面推进医保电子凭证的激活与应用工作，发放宣传资 料 22000 余份，组织三批共 1300 多家医药机构开展医 保电子凭证培训，发放设备 1300 台（套）；积极推进 自助开通异地就医直接结算服务国家试点工作，通过 互联网+提交异地就医备案申请 3140 件，办结 2428 件， 办结率 77.3%；积极推进自助开通异地就医直接结算服 务国家试点工作，已通过省局验收，并完成全市 33 家 二级及以上医院贯标验收。 6 目标 2：医保脱贫攻坚任务圆满完成，2021 年为 有效衔接乡村振兴战略，巩固拓展医保脱贫攻坚成果， 出台《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接 乡村振兴战略的实施方案》，实现由集中脱贫攻坚向基 本医疗保险、大病保险、医疗救助三重制度常态化保 障平稳过渡；初步建立长期护理保险制度国家试点湘 潭模式。 目标 3：组织开展集中宣传月活动，通过组织开展 集中宣传月活动，共计发放宣传单、手册等宣传资料 近 1.5 万份、发送宣传短信 1 万余条、张贴海报、参 与医药机构 603 余家、制作展板 400 余块，新闻报道 21 条、电视新闻报道 1 次、开辟官网专栏 1 个；积极稳 妥推进医保智能监控国家示范点建设，在省、市医保 局相关领导、专家的指导下，不断夯实示范点建设成 果，扩大技术运用范围，智能监控国家示范点建设终 期评估获得“优秀”；精心开展医保问题“集中整治”， 按照监管主体责任划分，召开动员会议要求 600 余家 定点医药机构对标集中整治文件深入开展自查自纠， 积极退回违规费用，对 20 余家问题突出的定点医药机 构进行约谈、对 18 家定点医药机构开展问题线索明察 暗访；大力开展“三假”、“回头看”、打击欺诈骗保等 专项整治行动并协助省局开展“飞行检查”。 目标 4：推进国家医药集中带量采购工作，通过省 级平台监测、实地督查、情况通报等方式积极推进带 量采购任务落实落地，目前各级医疗机构第一批、第 二批、第三批国家 112 个集采药品任务完成率分别达 196.18%、167.76%、173.80%，第一、二批第二轮、第 四批国家集采药品采购进度已达 195.34%、82%、 132%；积极推进集采药品协议网签及货款在线支付结 算工作，组织公立医疗机构开展货款在线结算培训， 提高工作人员结算平台操作技巧，目前，市本级 13 家 医疗机构已全部实现在线结算，各县市区公立医疗机 构已全部实现集采药品网签和药品货款在线结算，通 过本次集中整治我市集采药品货款结算率已达 90%以 7 上。 目标 5：深化医保制度改革，持续释放政策红利，积极 探索并建立适合湘潭医疗服务体系和医保管理能力的 DRG 付费体系，6 月份接受国家医保局 drgs 试点评估， 评估为进度优秀；积极跟进长株潭一体化医疗保障“零 距离”，推动长株潭三市参保人员异地就医、买药、办 业务无障碍；恪守医保为民情怀，稳步提高医疗保障 水平，全力保障新冠病毒疫苗及接种费用，全年上解 新冠疫苗及接种费用 2.6 亿元，确保新冠病毒疫苗费用 的及时拨付和群众疫苗的免费接种；巩固落实“好差 评”制度，巩固落实“好差评”制度，通过窗口人员 提醒引导，提高服务评价覆盖率和评价率，今年评价 总量为 31078 人次，评价人次 28696，好评满意率 99%；积极推进异地就医门诊直接结算，实现了普通门 诊费用跨省直接结算工作县市区全覆盖，为来潭的外 省参保职工、跨省异地安置职工以及在外省就医的参 保职工带来便利。 存在 存在的问题 （一）征缴扩面难。部门间信息共享程度低，制 的问 约医保服务水平和质量。城乡居民医保个人缴费标准 题分 逐年提高，群众参保积极性不高。按照第七次人口普 析及 查常住人口数来看，我市常住人口数下降了 15.58 万 改进 人，扩面的空间已经很小，但随着人口老龄化，基金 措施 支出额逐年增加，新冠疫苗、接种费用、家庭医生签 约费用等从医保基金中支出，进一步加重了基金支付 压力。由于部门间存在信息孤岛，一方面导致群众在 办理业务时需要重复提交资料，提高了办事成本；另 一方面则导致需要其他部门支持配合的事项滞后，效 率不高。如基本医疗保险参保工作，由于没有常住人 口基本数据，难以精准提高参保率。 （二）基金监管难。基金监管点多线长，诱导住 院、串换项目、多收多计、违规收费等现象屡禁不止， 8 过度检查、过度治疗仍然普遍存在，对医疗保障现代 化治理提出了新要求；全市监管队伍人少事多的矛盾 突出，目前仅市本级及湘乡市成立了监管队伍，医疗、 药剂、财务、信息、统计、法律等专业人员缺乏；与 卫生健康、市场管理、审计、公安等部门间联动需进 一步加强。 （三）DRG 试点推进难。主要是人才、资金缺口较 大。经前期实践暴露出来的短板，DRG 建设工作人员培 训、系统建设资金消耗较大，结合地方财政实际，资 金缺口比较大。尤其是人才方面，DRG 工作涉及到卫生、 信息、统计、精算等多方面的专业技术人才，作为四 线城市，我市该类人才储备薄弱，专业人才引进难度 很大。 （四）医保信息化建设需加强。我局今年 10 月份 按照国、省局的部署安排，上线新医保信息平台系统， 目前新医保信息系统与湖南省政务服务平台还未对接 上。网上办事还未完全恢复；网上办件数据和“好差评” 数据不能对接归集到政务服务一体化平台，均需要人 工逐条录入审核并解决，工作量巨大，只能靠增加人 工审核和办理窗口，加班加点开展工作。我市局已多 次与省局进行了汇报反馈，但新系统存在的问题一时 难以解决。 改进措施 （一）不断完善待遇保障机制。大力实施全民参 保行动。确保全市参保率稳定在 95%以上，严格落实困 难群众全民参保和资助参保政策。推进城镇职工门诊 统筹制度、个人账户改革。按国省政策文件精神，结 合我市实际情况，出台相关政策文件。改革职工基本 医疗保险个人账户，将门诊医疗费用纳入基本医疗保 险统筹基金支付范围，建立健全门诊共济保障机制。 积极推进长护险制度试点工作。进一步加大宣传力度， 提升群众知晓度和接受度，逐步扩大待遇享受受益面； 9 优化经办服务，提升经办服务效率和便利性；加强定 点护理服务机构管理，提升护理服务质量。下一步还 需要积极与相关部门对接，提高信息共享程度。 （二）加强医保基金监管。提升监管能力，加大 打击欺诈骗保力度。不断完善医保基金监管机制，制 定基金监管相关制度，明确经办稽核与行政监督的职 责；充实监管队力量，组建专业监管队伍，通过培训 提升业务能力和执法能力。针对频发、普发、严重违 规现象组织开展专项检查，健全“双随机 一公开”制 度。加强多部门间的医保基金监管联动机制，建立健 全“行刑衔接机制”，开展医保行政执法，做到“一案 多处 一案重处”。 （三）持续深化医保 DRG 和信息化领域方面的改 革。深化医保支付制度改革。稳步推进按疾病诊断相 关分组（DRG）付费试点工作，健全全市统一的 DRG 付 费体系，逐步扩大 DRG 实际付费试点医院。 （四）加强医保信息化建设。希望市财政局能向 省里反映我局信息化建设等方面的困难，加强省里各 部门的沟通，谋求高层推动。同时我局也会继续加强 与省医保局工作对接，加快医保信息系统的开发，保 证实际工作开展有条不紊。 其他需要 说明问题 无其他需要说明问题 10