附件-离退休人员领取基本养老金资格认证表.doc

附件 1 离退休人员领取基本养老金资格认证表 社保个人编号：√ 编号： √ 姓名 性别 √ 出生年月 身份证号 健康状况 固定电话 号码 户籍所在 社区 个人信息 (必须填写) √ 1、健康 2、良好 3、一般 4、其他（ ） 手机号码 居住地所 在社区 户籍地址 居住地址 居住地 邮编 省 市 县（区） 镇（街道） 省 市 县（区） 镇（街道） 委托代办的，办理认证时还须填下面栏目 退休人员本人签名： 本人受委托办理资格认证手续，现声明本表所填资料与 事实相符，并承担相应法律责任。 被委托人签名: 被委托人身份证号码： 年 月 联系电话： 日 年 月 日 离退休人员领取基本养老金资格认证情况（认证机构填写） 认证意见： 退休人员状况 经办人 社会保险经办机构（盖章） 年 月 日 认证机构联系电话 备注 注：1.本人持第二代身份证原件和复印件（A4） 、《认证表》到居住地社保经办机构办理认证手续。其中，因病住院或非本区居住 且行动不便的退休人员可委托办理，办理时还需提供当地医疗保险定点医院证明或户籍地街道、村（居）委会、派出所出具的健 在证明，被委托人第二代身份证原件及复印件（A4 纸），户口簿原件及复印件；逾期未办理认证超过 1 年的退休人员，还需提供 户籍所在地村（居）出具的证明，证明内容需说明其逾期认证原因。 2.请将最新的个人资料详细填写到“个人信息”栏内。 3.请各协查机构办理异地协查认证，在签署“认证意见”时明确退休人员的健在状况。 4.办理异地协查认证的人员，请办结认证手续后将《认证表》、身份证复印件及相关资料寄到领取待遇发放地的社会保险基金管 理局养老保险科。 佛山市社会保险基金管理局制 回 执 ------------------------------------- ----------------二○一五年度 --------------------------------------------- ----------- 镇（街） 姓 名 √ 社保个人 编号 √ √ 认证盖章