下肢静脉机能不全临床路径（2016年版）.pdf

下肢静脉功能不全临床路径 （2016 年版） 一、下肢静脉机能不全临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为下肢静脉功能不全（ICD-10：I87.201） 行手术治疗(ICD-9-CM-3：38.59)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。 2.典型体征：肢体肿胀，静脉迂曲扩张、浅表静脉血栓 形成等。 3.排除下肢深静脉瓣膜功能不全及下肢深静脉血栓病 史，且无静脉性溃疡表现。 4.血管彩色多普勒超声检查或下肢静脉造影检查明确。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著， 人民卫生出版社）。 1.手术：大隐静脉或小隐静脉高位结扎+静脉曲张剥脱 术。 2.手术方式：根据小腿静脉曲张的范围和程度以及患者 意愿选择曲张静脉切除、环形缝扎、透光刨吸等不同手术方 式。 （四）标准住院日为 8-14 天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10:I87.201 下肢静脉机能不 全疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备 2-3 天。 1、必须检查项目： (1)血常规、尿常规、大便常规; (2)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血凝、血 型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；; (3)胸片、心电图、下腔及髂静脉彩超，颈部动脉彩超， 下肢深静脉顺行造影 2、根据患者病情选择：血同型半胱氨酸、叶酸、维生 素 B12、叶酸药物基因、24 小时心电图，心肺功能检查、下 肢动脉造影，心脏彩超、腹部肝胆脾胰双肾彩超等。 （七）选择用药。 1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，并结合患者的 病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性敏感的抗菌药 物。根据微生物检测及药敏试验选择抗菌药物应用。 2.应用雾化吸入药物、静脉活性药物、中成活血药物、 营养神经药物、抗凝药物等；根据患者术后恢复情况加用对 症支持治疗药物及护理措施。 3.术后口服静脉活性药物，抗血小板、中成活血药物等。 4.患肢抬高，鼓励病人在麻醉作用消失后，作患肢足跖 背伸运动，应用气压治疗，穿着医用弹力袜等护理措施，督 促患者早期下床活动。 （八）手术日为入院第 3-5 天。 1.麻醉方式：全麻、硬膜外麻醉、硬膜外蛛网膜下腔联 合阻滞麻醉或腰麻。 2.术中用药：麻醉常规用药，根据情况选用术后镇痛用 药。 3.输血：视术中情况而定。 （九）术后住院恢复 5-10 天。 1.必须复查的检查项目：血常规，肝功能，肾功能，电 解质，血凝，其他根据患者具体情况而定。 2.术后用药：抗菌药物按照《抗菌药物临床应用指导原 则（2015 年版）》（国卫办医发〔2015〕43 号）执行，可 选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，原则上不超过 24h。 （十）出院标准（术后 7 天-14 天）。 1.患者体温正常，伤口无感染迹象，能正常下床活动。 2.没有需要住院处理的并发症。 （十一）变异及原因分析。 1.严重基础疾病可能对手术造成影响者，术前准备时间 会延长。 2.术后出现伤口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症时， 住院恢复时间相应延长。 二、下肢静脉机能不全临床路径表单 适用对象：第一诊断为下肢静脉机能不全（ICD-10：I87.201） 行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 时间 主 要 诊 疗 工 作 重 点 医 嘱 住院第 1 天 住院号： 标准住院日：8-14 天 住院第 2-3 天 □询问病史、体格检查 □病历书写 □开具化验和检查单 □上级医师查房及术前评估 □初步确定手术日期 □上级医师查房 □完成术前准备及评估 □完成术前小结、上级医师查房记录等 □根据体检以及辅助检查结果讨论制订手术 方案 □必要的相关科室会诊 □签署手术同意书、自费用品同意书、输血 同意书等文件 □向患者及家属交代围手术期注意事项 长期医嘱： □外科疾病护理常规 □二级护理 □饮食 长期医嘱： □患者既往基础用药 临时医嘱： □血常规、尿常规、大便常规 □肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血型、 凝血功能、感染性疾病筛查 □胸片，心电图，腹部常规彩超，下腔及髂 静脉彩超，心脏及颈部动脉彩超，下肢深 静脉顺行造影。 □必要时加做血同型半胱氨酸、叶酸、维生 素 B12、叶酸或/和华法林基因检测等特殊 检查。 临时医嘱： □必要的会诊意见及处理 □明日准备于◎硬膜外麻醉◎全麻◎左/右/双 下肢大隐静脉高位结扎剥脱，曲张静脉切 除/环缝/刨吸/激光闭锁治疗 □术前禁食水 □备皮 □术前用药（依麻醉意见执行） □准备预防性抗菌药物 □一次性导尿包（必要时） 主要 护理 工作 □介绍病房环境及设施 □告知手术相关注意事项 □告知医院规章制度 □入院护理评估 □宣传教育及心理护理 □执行术前医嘱 □心理护理 病情 变异 记录 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 □有，原因： 住院第 3-5 天 （手术日） 时间 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 住院第 4-6 天 （术后第 1 天） □手术 □完成手术记录 □术后病程记录 □上级医师查房 □向患者及家属交代术后注意事项 □上级医师查房 □完成术后病程记录 □查看患肢情况及伤口 □观察生命体征变化 长期医嘱: □今日在硬膜外麻醉◎全麻下行◎左/右/双下肢大 隐静脉高位结扎剥脱，曲张静脉切除/环缝/刨吸/ 激光闭锁治疗 □下肢静脉机能不全术后护理常规 □一级护理、心电监护、吸氧等 □6 小时后合理饮食 □气压治疗 □雾化治疗 □抬高患肢 30 度 □观察患肢血运情况 □抗菌药物 长期医嘱: □二级护理 □视情况而定 临时医嘱: □止呕、止痛药物 □根据情况决定是否补液 □膀胱冲洗 临时医嘱: □补液（酌情） □膀胱冲洗 主要 护理 工作 □观察生命体征、胃肠道反应及麻醉恢复情况 □观察患肢情况 □伤口渗出情况 □心理和生活护理 □指导患者术后功能锻炼 □观察患肢情况 □伤口渗出情况 □心理和生活护理 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 5-7 天 住院第 6-8 天 住院第 7—14 天 主要 诊疗 工作 重 点 医 嘱 主要 护理 工作 病情 变异 记录 护士 签名 医师 签名 （术后第 2 天） （术后第 3 天） □上级医师查房 □术后病程记录书写 □查看患肢情况及伤口 □观察生命体征变化 □上级医师查房 □术后病程记录书写 □查看患肢情况及伤口 □观察生命体征变化 长期医嘱： □二级护理 □视情况而定 长期医嘱： □二级护理 □视情况而定 临时医嘱： □视情况而定 □指导患者术后功能锻炼 □观察患肢情况 □伤口渗出情况 □心理和生活护理 临时医嘱： □手术切口换药 □开具术后复查指标医嘱 □开具术后口服药物 □指导患者术后功能锻炼 □观察患肢情况 □伤口渗出情况 □心理和生活护理 □指导办理出院手续 □无 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. □有，原因： （出院日） □上级医师查房，进行伤口评 估，决定是否可以出院 □完成出院记录、病案首页、 出院证明等文件 □交代出院后注意事项如复 查时间、出现手术相关意 外情况时的处理等 临时医嘱： □拆线、换药 □出院带药