（公开）6.18事故调查报告.doc

附件 1 银昆高速公路 LJ-01 标段“6·18” 一般物体打击事故调查处理报告 2022 年 6 月 18 日 14 时 11 分左右，银昆高速公路 LJ-01 标段发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。 事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》 、 《生 产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，经 市人民政府批准，成立由市政府副秘书长马鹏飞同志为组长， 市应急管理局副局长杨继东、交通运输局副局长黄执荣、 宁夏交通执法监督局吴忠分局副局长贾奋军为副组长，市应 急管理局、公安局、住建局、总工会工作人员及相关专家为 成员的银昆高速公路 LJ-01 标段“6·18”一般物体打击事故调 查组（以下简称事故调查组）。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实 事求是、注重实效”的原则，通过勘查事故现场、调查询问当 事人、查阅有关资料和分析论证，查明事故发生的经过、原 因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定事故性质和责任， 提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故提 出了防范措施。现将事故调查处理情况报告如下： 一、事故相关单位基本情况 （一）建设单位 - 1 - 中铁建宁夏高速公路有限公司，成立于 2020 年 5 月 21 日，注册地址为银川市金凤区银川经济技术开发区创新园 75 号办公楼，法定代表人刘虎军，注册资本伍亿元整，统一社 会信用代码为 91640000MA76HYQN42，经营范围为高速公路项 目投资、设计、建设、运营及相关管理服务；房地产开发、 住宿；餐饮服务；机动车维修；设计、制作、代理、发布各 类广告；仓储服务；房屋租赁；日用百货、农副产品、预包 装食品及烟的销售。 （二）施工单位 四川伟儒建筑工程有限责任公司， 成立于 2019 年 5 月 7 日，注册地址为成都市锦江区梓潼桥西街 2 号 1 栋 2 单元 23 层 2302 号，法定代表人为张伟，注册资本壹亿贰千万元整， 统一社会信用代码为 91510104MA6AC7N40T，经营范围为房屋 建筑工程、模板脚手架工程、建筑装饰装修工程、市政公用 工程、公路工程、水利水电工程、石油化工工程、通信工程、 机电工程、地基与基础工程、起重设备安装工程、电子与智 能化工程、消防设施工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、 隧道工程、桥梁工程、建筑机电安装工程、古建筑工程、河 湖整治工程、城市及道路照明工程、公路路面工程、公路路 基工程、公路交通工程、水利水电机电安装工程、环保工程、 特种工程、土石方工程、建筑幕墙工程、输变电工程、电力 工程、电梯安装工程、金属门窗安装工程、机电设备安装工 程施工；地质灾害治理服务；工程勘察设计；销售；建材、 - 2 - 五金产品；工程监理；建筑劳务分包。建筑企业资质等级为 公路工程施工总承包一级，安全生产许可证有效期至 2025 年 5 月 17 日。 （三）建筑劳务单位 宁夏柏威劳务有限公司，成立于 2019 年 4 月 17 日，注 册地址为宁夏固原市经济开发区西兰银国际汽车城 24 号楼 0234 室，法定代表人为何步玲，注册资本伍佰万元整，统一 社会信用代码 91640400MA7727FW3Y，经营范围为建筑劳务分 包、劳务派遣服务、人力资源服务、公路管理与养护等。施 工劳务不分等级，安全生产许可证有效期至 2023 年 1 月 5 日。 （四）监理单位 1.中咨公路工程监理咨询有限公司，成立于 2014 年 6 月 4 日，注册地址为北京市海淀区紫竹院路 116 号 8 层 A 座 909，法定代表人为李剑，注册资本伍仟万元整，统一社会 信用代码 91110108397107999L，经营范围工程管理服务；工 程造价咨询业务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、 监理除外）；环保咨询服务；社会经济咨询服务；技术服务、 技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；劳 务服务（不含劳务派遣）。 （除依法须经批准的项目外，凭营 业执照依法自主开展经营活动）许可项目：公路工程监理； 建设工程监理；地质灾害治理工程监理。资质等级为公路工 程工程监理甲级。 - 3 - 2.河南晟源路桥工程管理有限公司，成立于 2001 年 12 月 6 日，注册地址为郑州市金水区健康路 159 号发展大厦 20 楼，法定代表人为朱新生，注册资本壹仟伍佰万元整，统一 社会信用代码 91410105739098771Y，经营范围公路工程监理； 建设工程监理；建设工程质量检测（依法须经批准的项目， 经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关 部门批准文件或许可证件为准）一般项目：工程造价咨询业 务；招投标代理服务；公路水运工程试验检测服务；工程管 理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术 转让、技术推广。资质等级为公路工程工程监理甲级。 （五）事发挂车及所有人 事发车品牌型号为东风牌-DFL4251A9 重型半挂牵引车， 车辆识别代码 LGAG4DY38C8001277，发动机号码 87691735， 行驶证发证日期 2017 年 4 月 18 日。道路运输证：开乐牌 -AKL9406XCY 重型仓栅式半挂车,道路运输证号宁交运管国 字 640402007403 号；东风牌-DFL4251A9 重型半挂牵引车， 道路运输证号宁交运管国字 640400015097 号， 发证时间 2019 年 4 月 11 日，下次年审时间 2023 年 2 月 1 日。 车牌号宁 D30339，发证时间：2012 年 3 月 2 日，车辆 检验有效期至 2023 年 2 月 1 日。 事 故 发 生 时 ， 驾 驶 人 员 为 开 ** ， 身 份 证 号 ， 642221197306031578，准驾车型为 A2，初次领证日期：1997 年 5 月 16 日，下一体检日期：2045 年 5 月 16 日。 - 4 - 二、工程项目基本情况及承发包关系 （一）工程项目基本情况 事故发生地工程项目名称为银川至昆明公路（G85）太阳 山开发区至彭阳（宁甘界）段工程 LJ01 标段。起点 K0+000 位于吴忠市利通区扁担沟镇境内，在现有银昆高速太阳山收 费站向银川方向约 4km 处，通过设置磨山台互通式立交与已 建成的银昆高速银川至太阳山段顺接，路线在 K8+480.0 处 与定武高速交叉并设置红墩子枢纽式立交与其相连。终点 K24+700 位于太阳山境内与 LJ-02 顺接，全长 24.696km，总 体走向由北向南，全线采用封闭式双向四车道高速公路标准， 设计速度 100km/h，整体式路基宽度为 26 米，分离式路基宽 13 米，计算荷载等级采用公路－Ⅰ级。 （二）承发包关系 2020 年 6 月，宁夏回族自治区交通运输厅与中铁建宁夏 高速公路有限公司签订特许经营协议，委托中铁建宁夏高速 公路有限公司组织银昆高速公路太彭段工程的建设和运营 工作。 2020 年 7 月，建设单位中铁建宁夏高速公路有限公司与 中咨公路工程监理咨询有限公司签订了银昆高速公路总监 一办监理合同，同时建设单位中铁建宁夏高速公路有限公司 与河南晟源路桥工程管理有限公司签订了银昆高速公路驻 地一办监理合同。委托两家单位对 LJ01 标段等工程内容进 行监理。 - 5 - 2021 年 3 月 6 日，银昆高速公路项目总承包部与四川伟 儒建筑工程有限公司签订了 LJ01 标段施工合同。委托四川 伟儒建筑工程有限公司具体承担银昆高速公路太彭段 LJ01 标段工程施工任务。四川伟儒建筑工程有限公司随后成立了 四川伟儒建筑工程有限公司银昆高速公路 LJ-01 标项目经理 部，具体实施 LJ-01 标工程施工。 2022 年 6 月 5 日，四川伟儒建筑工程有限公司与宁夏柏 威劳务有限公司签订了《LJ01 标段项目经理部箱涵、桥梁下 构施工工程劳务协作合同》，委托宁夏柏威劳务有限公司进 行 LJ01 标段有关箱涵和桥梁下构施工劳务协作。 2022 年 6 月，宁夏柏威劳务有限公司与开**口头约定并 建立了道路货物运输合同关系。 三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及应急救援、 善后处置情况 （一）人员伤亡和直接经济损失 事故共造成 1 人死亡。死者开**，男，49 岁，身份证号： 6422**************，宁夏固原市原州区黑城镇人，宁夏柏 威劳务有限公司临时合作人员。 事故直接经济损失 111.2 万元。 （二）应急救援情况 1.事故发生后，宁夏柏威劳务有限公司立即开展救援工 作。宋中海看到开**受伤后，立即与工友一起将开**移出事 故现场并进行施救，同时安排人员拨打了 120。因事故现场 - 6 - 偏远，120 医护人员在电话中指挥现场人员对开**进行了心 肺复苏急救，然后用皮卡车将其送往太阳山镇卫生院进行抢 救。在送往卫生院途中看到开**手臂和双手有抽搐现象。 2.在抢救伤员的同时，向太阳山开发区管委会、吴忠市 应急管理局报告了事故情况，启动了事故救援预案，设置了 事故现场警戒区，安排人员组织现场无关人员疏散撤离至安 全地点。吴忠市应急管理局、太阳山开发区管委会相关领导 先后赶赴事故现场组织救援。 3.开**被送到太阳山镇卫生院经抢救无效死亡。吴忠市 红寺堡区太阳山镇卫生院于 2022 年 6 月 28 日出具了开** 《居民死亡医学证明（推断）书》 ，明确死亡日期为 2022 年 6 月 18 日，死亡原因为意外死亡。 （三）善后处置情况 事故发生后，项目建设单位、施工单位、劳务单位立即 安排公司有关领导与死者家属对接，安抚家属情绪，协商赔 偿事宜，签订赔偿协议，6 月 19 日，协议约定的赔偿款全部 付清，双方签订了《事故谅解书》 。 四、事故发生经过及事故现场勘察情况 （一）事故发生经过 2022 年 6 月 18 日 14 时 11 分许，宁夏柏威劳务有限公 司宋中海等几名工人正走向银昆高速 LJ-01 标段 K19+623.4 米处跨 G338 线分离式立交桥南侧第二平台处准备进行钢模 板卸车工作，在距离货运车辆 50 米左右时，宋中海突然听 - 7 - 到物体滑落下来的声音，宋中海急忙跑上平台，看到牵引车 宁 D.30339 及挂车宁 D.6628 挂车厢上部的两层钢模板已经 从车辆的东侧滑落地面，司机开**倒在钢模板和车厢夹角空 地，便急忙呼叫并和其他工友进行施救，同时安排人员拨打 120 进行救援。 （二）事故现场勘验情况 经现场查看，1.牵引车停放在斜坡上，挂车厢停在平地； 2.挂车厢两层钢模板已经从车辆的东侧滑落地面，剩余 4 至 5 层在车厢上；3.两层滑落地面的模板宽度大于剩余模板； 4.紧绳器已打开，有一个绳头捆绑于模板上；5.捆绑绳完好， 未发现有明显撕裂痕迹；6.死者开**出事前位置未发现血迹。 经现场问询，1.模板是从该项目其它工地沿施工便道运 往该处，距离此处不到 1 公里；2.完成装车时间为 2022 年 6 月 18 日 11 时 50 分许，车辆到达此处时间为 6 月 18 日 12 时 10 分许，司机开**停车后去吃午饭，饭后开**单独到达 事故现场，时间不详，6 月 18 日 14 时 11 分许，宋中海等几 名工人向现场行进时听到模板滑落声音；3.当时正处中午午 休期间，现场无目击证人。 （三）事故技术分析情况 经分析认为：1.钢模板装车不规范，将两层宽模板装在 窄模板之上，造成模板在车厢上不稳定；2.运输车辆在运输 过程中路段颠簸，可能造成车上模板发生倾斜；3.车辆运至 事故地点后，上面两层钢模板已经失重发生倾斜，但在紧绳 - 8 - 器没有解开的情况下，捆绑绳发挥阻力作用，钢模板未发生 滑落；4.司机开**饭后单独一人提前到达车辆跟前，在无工 作职责、指派命令和无管理人员、安全人员在场的情况下， 擅自解开紧绳器，致使车厢上面两层钢模板瞬间滑落，将其 撞、砸、擦、挫伤，经抢救无效死亡。 五、事故原因和性质认定 （一）事故原因分析 1.直接原因 开**安全意识淡薄，在无工作职责、指派命令和无管理 人员、安全人员在场的情况下，独自一人擅自解开紧绳器， 致使挂车厢上面两层钢模板瞬间滑落，将其撞、砸、擦、挫 伤，经抢救无效死亡，是导致事故发生的直接原因。 - 9 - 2.间接原因 （1）宁夏柏威劳务有限公司组织钢模板装车不规范， 将两层宽模板装在窄模板之上，造成模板在车厢上不稳定。 （2）宁夏柏威劳务有限公司未严格落实劳务分包相关 制度规定和与施工方的安全生产协议，私自将钢模板运输劳 务分包给开**个人， 且未签订劳务分包协议和安全生产协调， 只在口头上进行了约定。 （3）宁夏柏威劳务有限公司安全生产责任落实不到位， 未设置安全生产组织架构，未开展安全生产教育培训，未对 驾驶工作人员进行安全技术交底，对工作人员教育管理不严 格。 （4）银昆高速公路 LJ-01 标段项目部对宁夏柏威劳务 有限公司劳务从业人员现场管理不严格，未及时发现装卸车 不规范的问题，未发现和指出宁夏柏威劳务有限公司私自雇 佣钢模板运输车辆驾驶人员的违规行为。 （二）事故性质认定 经事故调查组调查认定，该事故是一起一般生产安全责 任事故。 六、事故责任认定及对事故责任人员和单位的处理建议 （一）事故责任人及处理建议 1.开**，宁夏柏威劳务有限公司驾驶作业人员，安全意 识淡薄，在无工作职责、指派命令和无管理人员、安全人员 在场的情况下，擅自解开紧绳器，致使挂车厢上两层钢模板 - 10 - 瞬间滑落，将其撞、砸、擦、挫伤死亡，对该起事故的发生 负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。 2.何步玲，宁夏柏威劳务有限公司法人，作为企业法人， 对企业主要负责人安全生产职责不明确，未履行安全生产职 责，未组织建立安全生产管理机构，未组织制定公司安全生 产规章制度，未组织制定应急预案，未组织开展安全教育培 训，对此次事故的发生负有领导责任。以上行为违反了《中 华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（三） （四）（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生 产法》第九十五条第（一）项“生产经营单位的主要负责人未 履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故 的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般 事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款”之规定，建议给 予人民币 19482 元的行政处罚（2021 年年收入 48707 元的 40%）。 3.刘万兴，宁夏柏威劳务有限公司主要负责人，作为企 业主要负责人，未履行安全生产职责，未组织建立安全生产 管理机构，未组织制定公司安全生产规章制度，未组织制定 应急预案，未组织开展安全教育培训，对此次事故的发生负 有领导责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》 第二十一条第（一） （二） （三） （四） （五）（六）项之规定， 依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项 “生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管 - 11 - 理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下 列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处上一年年收入百 分之四十的罚款”之规定，建议给予人民币 28000 元的行政处 罚（2021 年年收入 70000 元的 40%） 。 4.刘万功，宁夏柏威劳务有限公司兼职安全员，督促、 检查安全生产工作不到位，未发现并及时整治钢模板装卸车 工作中的安全隐患，未全面有效对作业人员进行安全教育培 训，未严格监督指导作业人员进行技术交底，对此次事故的 发生负有直接管理责任。以上行为违反了《中华人民共和国 安全生产法》第二十五条第（二）（五）项“生产经营单位的 安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责: （二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录 安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状 况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的 建议”之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六 条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本 法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以 上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者 吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二 十以上百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币 9840 元的行政处罚（2021 年年收入 49201 的 20%）。 5.王江蛟，银昆高速公路 LJ-01 标段项目部项目经理， 作为项目主要负责人，安全生产工作职责履行不到位，未全 - 12 - 面督促、检查本单位的安全生产工作，未及时发现和消除生 产安全事故隐患，对事故发生负有领导责任，其行为违反了 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（三） （五）项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工 作负有下列职责：（一）建立健全并落实本单位安全生产责 任制；……（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培 训计划；……（五）……督促、检查本单位的安全生产工作， 及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本起事故的发生负 有管理责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五 条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安 全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监 督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的， 处上一年年收入百分之四十的罚款；”之规定，建议给予人 民币 35856 元的行政处罚（2021 年年收入 89641 的 40%） 。 6.杨磊，银昆高速公路 LJ-01 标段项目部安全总监，督 促、检查安全生产工作不到位，未发现并及时整治钢模板装 卸车工作中的安全隐患，未全面有效对作业人员进行安全教 育培训，未严格监督指导作业人员进行技术交底，对此次事 故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全 生产法》第二十五条第（二）（五）项“生产经营单位的安全 生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组 织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产 教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时 - 13 - 排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议”之规 定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经 营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定 的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万 元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其 与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上 百分之五十以下的罚款”之规定，建议给予人民币 21002 元的 行政处罚（2021 年年收入 70008 的 30%）。 （二）事故责任单位及处理建议 宁夏柏威劳务有限公司，公司安全管理体系不健全，未 认真落实安全生产责任制，未严格履行劳务分包合同，未建 立健全安全生产规章制度，未认真组织从业人员的安全教育 培训，未有效开展钢模板装卸车现场的安全管理和隐患排查 治理工作，安全技术交底不到位，未制止违章作业行为，对 此次事故的发生负有主要责任。以上行为违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条、第四十一条、第四十四条 之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四 条第（一）项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单 位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门 依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处三十万 元以上一百万元以下的罚款”之规定，建议给予宁夏柏威劳务 有限公司人民币 40 万元罚款。 七、事故防范和整改措施建议 - 14 - （一）宁夏柏威劳务有限公司要深刻吸取本次事故的惨 痛教训，严格履行法定安全生产责任和义务，建立健全安全 生产管理机构，按照规定配齐安全生产管理人员，切实做到 安全生产责任到位、投入到位、培训到位、基础管理到位和 应急救援到位。要建立健全企业全员安全生产责任制，认真 查找和解决本单位安全生产工作中存在的漏洞，全面深入开 展隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患，防止 同类事故再次发生。 （二）宁夏柏威劳务有限公司要切实做好施工人员的安 全生产教育和培训工作，加大安全教育培训力度。要严格按 照施工安全规范监督指导工人进行作业， 做好技术交底工作， 加大作业现场安全管理力度，坚决防范和及时制止违规作业 行为。 （三）银昆高速公路 LJ-01 标段项目部要认真吸取事故 教训，举一反三，落实安全生产责任，对钢模板装卸车过程 中的安全隐患进行排查整治，详细制定相关规章制度，切实 加强劳务分包和劳动用工管理工作，严格执行安全技术交底 制度，加大安全巡查、检查力度，及时发现和消除事故隐患； 强化对现场作业人员尤其是劳务人员的培训、考核和监督管 理，培养一线作业人员遵章守纪习惯，提高安全防护意识， 杜绝作业现场“三违”行为。 银昆高速公路 LJ-01 标段“6·18”一般 - 15 - 物体打击事故调查组 2022 年 9 月 5 日 - 16 -